新型冠状病毒疫情防控期间肌肉骨骼疾病体外冲击波管理专家共识(2020年)

(中国医师协会微无创专业委员会冲击波医学学组，中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是一种新型呼吸道传染病，目前已迅速在全球很多国家或地区蔓延[1-3]。经国务院批准，COVID-19被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。鉴于COVID-19疫情的严重性、传播的广泛性以及人传人的特点，一些来医院就诊的肌肉骨骼疾病患者以及从事医用冲击波技术的医护人员都面临COVID-19感染的潜在风险。骨科冲击波技术门诊(治疗室)在防范意识、预防措施及防护装备方面有待于进一步重视和加强。为保障COVID-19流行期间骨科体外冲击波技术诊疗过程中临床应用管理的科学性与有效性，降低肌肉骨骼疾病急性发作患者与医务工作者的风险，特制定此共识。

1 总 则

COVID-19的传染源主要是2019新型冠状病毒(2019-nCoV)感染患者，无症状感染者也可能成为传染源，主要传播途径为经呼吸道飞沫、接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确[4-6]。人群普遍易感，发病潜伏期一般是1～14 d，常见为3～7 d，最长可达27 d[7]。研究表明，2019-nCoV对紫外线和热敏感，56℃照射30 min、体积分数75%乙醇、过氧乙酸、含氯消毒剂(如84消毒液)、氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒[8]。

因此，做好自身防护、切断传播途径尤为重要，医务人员具有接触患者血液、体液、分泌物(不包括汗液)、排泄物、非完整皮肤和黏膜的职业暴露。为降低院内感染发生风险，应采取严格的防控措施，包括手卫生、使用个人防护用品、注意咳嗽礼仪等。

在遵循防控优先的条件下，更严格地把握体外冲击波治疗法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)技术指证，推行多学科协作(multi-disciplinary team，MDT)线上诊疗模式，以达到符合疫情防控背景下肌肉骨骼疾病患者个体化治疗的目的。疫情防控期间，暂停所有非急症处理的肌肉骨骼疾病体外冲击波治疗，充分利用互联网+医疗技术手段，反馈诊疗效果，减少患者在院内的流动及等待时间。特别询问患者及家属、陪同人员的旅行史、居住史及可能疾病接触史。详细登记他们的姓名、家庭住址、联系电话，建立急性疾病发作患者线上诊疗平台，便于患者及家属咨询。

2 操作间或治疗室防护管理

(1)落实预检分诊制度，合理设置隔离区域，采取设置等候区等有效措施，一医一患，避免人群聚集，诊疗区域应当保持良好的通风并定时清洁消毒。(2)建立三级防护体系，落实清洁、污染分区管理流程。操作间或治疗室、诊室配置方便、有效手卫生设施与相关消毒用品。(3)操作间或治疗室地面的消毒严格按照《医疗机构消毒技术规范》进行[9]。房间内的物体表面和地面采用1 000 mg/L含氯消毒剂彻底擦拭消毒并做好记录。环境物体表面和地面如遇患者排泄物、分泌物、呕吐物等污染，先用吸湿材料如纸巾去除可见的污染，再用2 000 mg/L含氯消毒剂浸泡后的抹布覆盖30 min，再擦拭消毒。(4)按照《医院空气净化管理规范》要求对空气进行消毒，采用紫外线照射消毒法或超低容量喷雾法等方式每天彻底消毒4次，每次1 h[10]。关闭层流和送风，通常停用中央空调新风系统保持自然通风。(5)操作间或治疗室每天开门、开窗最少30 min，保持空气流通。冲击波治疗采取“限量限流”的管理原则，每一位患者治疗后将冲击波接触患者的球囊用75%酒精擦拭2次，所有患者治疗结束后将冲击波仪器、C型臂、B超机用75%酒精擦拭2次。室内办公用品每4 h消毒一次。使用次氯酸钠消毒液对桌面、椅子及使用物品表面进行擦拭消毒[11]。消毒工作需做好详细记录。(6)体外冲击波治疗中与疑似或确诊COVID-19患者直接接触的一次性物品、患者血液、体液及分泌物沾染的物件应使用双层黄色垃圾袋密封，作好标识，按感染性医疗垃圾处理。操作仪器使用有效含氯浓度2 000 mg/L的消毒液进行喷洒、擦拭消毒。消毒后应行采样检测，合格后方能再次使用[12]。操作间或治疗室应及时更换通风系统滤网滤器。已排除的非COVID-19患者，遵循常规处理流程。

3 医务工作人员防护管理

(1)所有冲击波门诊(治疗室)医务人员及其他工作人员每日上班前和下班后测量体温(如有不适症状随时测量)，如有异常体温(高于37.3℃)立即脱离工作环境，视情况予以医学干预，采取隔离措施。如有外地返回人员需居家隔离14 d，无症状方可上岗[13]。(2)按照卫生部(卫生行业标准WS/T311-2009)《医院隔离技术规范》要求，医务人员根据当地医院制定的医务人员分级防护管理规定，严格执行标准预防，根据暴露风险选择个人防护装备[14]。可能受到COVID-19患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，工作人员应当戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜或防护面罩(防护面屏)，穿隔离衣[14-15]。严格执行手卫生，规范使用洗手液，用流动水洗手或使用含氯、酒精或过氧化氢的速干手消毒剂进行消毒。(3)科室做好床位留用备案，一旦发现疑似患者，按照当地卫生健康委员会及医院要求进行隔离和检查，启动COVID-19诊治排查流程。(4)医务工作人员与患者、家属及陪同人交代病情或签署知情同意书等诊疗过程中应当全程穿戴工作服、工作帽及医用外科口罩。接触后应做好手卫生消毒处理。(5)工作人员最好分时分区就餐，不要在一起商谈，尽量减少聚集。

4 患者及陪同人员防护管理

(1)重点排查来院诊治的患者，遵循属地或疫情期间居住地就近诊治原则。详细询问并了解患者病史，应重点询问患者有无下列情况：①COVID-19确诊患者及疑似患者接触史；②发热；③干咳、乏力、四肢或腰背部肌肉酸痛、腹泻、胸闷、呼吸困难等症状。必要时诊疗前完善血常规及胸部CT检查排除无症状COVID-19[16-17]。了解是否为外地返工人员并明确14 d前的行程及近期的行动轨迹，包括就诊时同行的陪同人员也一并记录在案。以上内容鼓励线上完成筛查，在治疗前确定签字流程。(2)严格核实陪同人员与患者的关系，详细询问其旅行史、居住史及可能疾病接触史。诊治期间避免或减少陪同人员，行动不便者陪同人员限制在1～2名。(3)对询问过程中发现流行病学史或临床表现异常的情况，及时上报当地医院感染管理科或COVID-19专家会诊组，若诊断为COVID-19感染疑似病例，按照当地卫生健康委员会及医院要求进行隔离和检查，启动COVID-19诊治排查流程。(4)患者及陪同人员必须佩戴防护口罩，进行体温测试，有条件医疗机构配体温枪。允许就诊患者一人进入诊室。家属及陪伴人员可在就诊区等候，至少保持3 m以上距离。(5)充分告知患者及家属相关治疗风险及交叉感染的可能性，签署知情同意书。(6)在疫情防控的关键时期，疑似或确诊COVID-19病例的骨科病例应当在有COVID-19防护或诊治条件的定点医院中进行。

5 疫情期间肌肉骨骼疾病体外冲击波治疗适应证

冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质快速或极速压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波，可引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变从而产生相应的生物学效应[18]，冲击波生物学效应包括：(1)组织损伤修复重建作用；(2)组织黏连松解作用；(3)扩张血管和血管再生作用；(4)镇痛及神经末梢封闭作用；(5)高密度组织裂解作用；(6)炎症及感染控制作用。冲击波技术具有非侵入性、组织损伤小、并发症少、治疗风险低、治愈率高、疼痛缓解迅速、治疗周期短、费用低廉等诸多优势，已成为一种全新的非手术治疗方法，其临床应用已经深受骨科、运动医学科、疼痛科和康复科等科室的广泛关注。随着ESWT基础和临床研究不断深入，ESWT将为骨科疾病开辟更为广阔的治疗空间，从而成为该领域内不可或缺的治疗手段。2016年10月12日在意大利那不勒斯举行国际医学冲击波学会(international society for medical shockwave treatment，ISMST)常务委员扩大会议，重新修订了肌肉骨骼疾病体外冲击波治疗的适应证与禁忌证[19]。(1)批准的适应证：肩关节钙化性肌腱炎、肱骨外上髁炎(网球肘)、大转子疼痛综合征、髌腱末端病、慢性跟腱病、足底筋膜炎(有或无跟骨骨刺)、骨折延迟愈合、骨不连(假关节形成)、应力性骨折、股骨头坏死(无关节破坏)、剥脱性骨软骨炎(无关节破坏)；(2)基于临床经验的适应证：肩袖非钙化性肌腱炎、肱骨内上髁炎、内收肌腱病综合征、鹅足腱病综合征、腓骨肌腱病、足踝肌腱病、骨髓水肿、Osgood Schlatter病胫骨结节骨骺炎、胫骨应力综合征(胫骨骨膜炎)、肌筋膜综合征、肌肉拉伤(未断裂)；(3)专家推荐的特殊适应证：骨关节炎、掌筋膜挛缩症、足底纤维瘤病(Ledderhose病)、狭窄性腱鞘炎、弹响指、强直(痉挛)状态、多发性外周神经病变、腕管综合征；(4)探索性适应证：复杂性区域疼痛综合征、周围神经损伤、脊髓和脑病变、骨质疏松症；(5)禁忌证：对低能量的发散式和聚焦式冲击波，治疗区域为恶性肿瘤(并非原发病)、胎儿；对高能聚焦冲击波，治疗区域为肺组织、恶性肿瘤(并非原发病)、骨骺板、脑和脊髓、严重凝血功能障碍、胎儿。

ISMST最新诊疗共识成为新时期冲击波技术临床应用的风向标，为我国拓展冲击波技术的应用范围与操作规范奠定了重要的应用理论基础，利于冲击波技术的临床应用推广。COVID-19疫情期间，在ISMST及《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南(2019年版)》指定的ESWT适应证范围内[18-20]，体外冲击波技术应为针对肌肉骨骼疾病药物治疗效果不佳或无法服用药物的非手术治疗手段，原则上主要针对肌肉骨骼疾病急性发作期、明显影响生活的慢性发作期及作为主要辅助治疗需求的病例等。冲击波治疗的关键是将适宜的能量作用于准确的部位。ESWT能流密度、波源传递方式选择标准参考《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南(2019年版)》[18]。准确定位是ESWT取得良好疗效的前提，常用的定位方法包括体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、超声定位及磁共振成像。定位时，治疗点应避开脑及脊髓组织、大血管及重要神经干、肺组织，同时应避免内固定物遮挡。最好优先安排经验丰富的操作医师，减少定位或操作时间。

总之，本文仅为专家指导性意见，不作为强制性执行的要求，更不作为法律依据。临床中可以根据当地的实际条件因地制宜，制定适合当地的措施。在COVID-19疫情防控期间骨科体外冲击波治疗过程中应严格按照国家卫生健康委员会和相关部门各种规范、指南、共识及诊疗方案进行操作，尽可能减少医务人员职业暴露和院内交叉感染的可能性，尽全力保障医患、医护各方的安全，为打赢这次疫情防控的总体战、阻击战做出各方应有的贡献。