关节镜联合内侧开放式胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎合并半月板损伤

田振江，王竣，陈博鉴，麦秀钧，冯恩辉，黄永明*

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006；2.广东省中医院，广东 广州 510006)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种由关节软骨退化、软骨下骨退化和增殖性改变以及轻度滑膜炎而导致的严重退行性关节疾病[1]，主要依据病变累及部位和范围分为内侧间室型、外侧间室型、髌股型及全膝关节型，其中内侧间室型约占74%[2]，其主要临床表现为关节肿痛、功能受限、畸形等，具有发病时间长，易反复等特点。临床上治疗KOA的主要目的是减轻或消除疼痛、矫正畸形、改善或恢复关节功能，进而提高患者的生活质量[3]。目前治疗内翻型KOA的手术方法主要有胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)、膝关节单髁表面置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)。对于<65岁且屈伸活动受限不严重的内翻型KOA患者，可选择HTO改变下肢力线，以缓解临床症状，从而延迟施行TKA[4]。本研究回顾性分析广州中医药大学第二附属医院2017年10月至2018年10月收治的38例KOA合并半月板损伤患者资料，2例在关节镜检查中发现了HTO禁忌证而改行其他手术，余36例采用内侧开放式HTO联合关节镜治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准[5]：(1)内翻型KOA；(2)内侧间室软骨退变(Outerbridge分级在Ⅲ级或以上)；(3)髌股关节正常；(4)无明显创伤史；(5)能进行体育活动；(6)身体质量指数(body mass index，BMI)<35 kg/m2；(7)年龄<65岁；(8)负重位X线片显示胫股内翻角<15°。排除标准：(1)创伤性关节炎，化脓性关节炎或类风湿性关节炎；(2)膝关节屈膝畸形超过15°；(3)髌股关节退变；(4)病变累及多间室；(5)韧带松弛或损伤；(6)内侧间室膝关节自发性骨坏死；(7)其他系统或重要脏器严重疾病者，或伴有严重基础疾病者。

KOA合并半月板损伤患者共38例，其中男8例，女30例；左膝20例，右膝18例；年龄51～63岁，平均(57.78±2.68)；BMI平均为(26.74±2.03)kg/m2；病程2～8年，平均(5.16±1.72)年。所有患者入院前均有不同程度膝关节内侧疼痛，行走活动后加重。术前患者均拍摄双下肢全长负重正侧位及患肢髌骨轴位X线片，表现为膝关节退行性改变，以内侧间隙变窄、增生，膝关节呈内翻畸形为主；术前完善膝关节核磁共振检查，4例因核磁共振禁忌证而未行MRI检查，但均存在麦氏征[6]阳性体征。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前进行详细的病史采集，体格检查与影像学诊断，有助于确定患者是否能接受HTO。入院拍摄双下肢全长正侧位X线片以评价下肢的对线和内翻力线，髌骨轴位片评价患者髌股关节退变程度，并设计截骨角度，膝关节MRI了解患者膝关节内半月板、韧带及其他结构情况。

1.2.2 手术方法 全部采用全身麻醉方式，患者取仰卧位，在手术台上安装外侧挡板和足垫，使腿部可轻松调节至90°屈曲及完全伸直位，于术侧大腿中段扎止血带。首先采用前外侧入路进行膝关节镜检查，检查软骨、前后韧带、外侧间室、髌股关节及半月板等情况，如果前后交叉韧带损伤严重或存在多间室严重的退变，将取消HTO。关节镜探查发现术前未行MRI的4例患者中1例患者因外侧间室存在软骨剥脱、1例患者考虑为膝关节自发性骨坏死而改行其他术式，余36例患者中内侧半月板损伤23例，外侧半月板损伤8例，内外侧均有损伤2例，盘状半月板伴有损伤3例，术中根据半月板及软骨损伤情况进行清理或修复。

探查完毕后将膝关节置于90°屈曲位置，从鹅掌前缘做一长约6～8 cm朝向后上方的切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，剥离内侧副韧带。分离过程中，确保不损害大隐神经的皮支。在透视下将2枚2.5 mm克氏针打入胫骨头部，距离胫骨平台约3 cm处，再于C臂机透视以确定导针的位置良好。将同样长度的第3枚克氏针附着于皮质表面并测量相对于已经植入克氏针的长度差，以确定截骨深度。使用摆锯在2枚克氏针的导引下于胫骨结节后冠状面110°行斜行截骨，并充分完成对坚硬的胫骨后内侧皮质的截骨。将膝关节屈曲90°进行前方冠状面截骨，两截骨面角度呈110°。将截骨骨凿插入横断面截骨区，使用锤子轻轻将其推进到外侧合页处，缓慢将截骨面撑开以避免医源性骨折。达到术前测量需要矫正的角度后，使用同种异体骨嵌入截骨面，每矫正内翻畸形1°所需厚度为1 mm。在C臂机透视下使下肢负重轴通过胫骨平台的Fujisawa点[7](胫骨平台外侧约62%处)。测量撑开高度，满意后用TomoFix接骨板支撑固定。再次使用C臂机行正侧位透视检查矫形结果与植入物位置。生理盐水冲洗后放置1枚引流管，逐层缝合切口。无菌敷料、棉垫进行弹力加压包扎。

1.2.3 术后处理 术后患侧下肢垫垫高约30°以利于消肿，特殊物理降温以减少出血和疼痛，常规使用抗生素抗感染治疗48 h，并予氨甲环酸止血处理。术后采用多模式镇痛，12 h后给予口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成，24 h后根据引流量情况拔除引流管。

术后第1天患者开始主动踝关节屈伸及股四头肌收缩锻炼，术后第2天可进行膝关节屈伸活动。术后1周后可免负重下地活动，术后6～8周根据愈合情况可逐步进行负重锻炼。

1.3 主要观察指标 术后1周及3、6、12个月进行随访，采用美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节评分量表评估膝关节功能[8]，采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对疼痛程度进行评价[9]，测量胫骨近端内侧角[10](medial proximal tibial angle，MPTA)及股胫角(femur tibia angle，FTA)，并记录并发症。

HSS膝关节功能评分满分为100分，分为疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性等6个部分，分值分别为30、22、18、10、10、10分，85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差。VAS评分用于评定患者的疼痛程度，分值0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛，患者根据自我疼痛程度在0～10分中做记号。

2 结 果

36例患者均获得随访，随访时间为10～18个月，平均(13.41±2.16)个月。术后末次随访时的HSS膝关节评分、VAS评分、MPTA、FTA与术前比较，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。末次随访时所有患者术后切口愈合良好，膝关节疼痛明显改善，截骨部位全部骨性愈合，未出现感染、下肢深静脉血栓、骨筋膜室综合征、神经损伤、内固定松动或断裂、下肢绞索等并发症。

图1 术前下肢全长正位X线片示双膝关节退行性改变，呈内翻畸形

图2 关节镜下检查可见半月板损伤 图3 术后1个月X线片示截骨处愈合良好

36例患者置入的植入物生物相容性良好，均未出现植入物周围感染、过敏反应及免疫排斥反应。

表1 患者手术前后各观察指标比较

典型病例为一61岁女性患者，因双膝关节疼痛伴活动受限10余年入院。入院时双膝关节明显内翻畸形，右膝活动度约95°，HSS评分约63分；左膝活动度约105°，HSS评分68分；右膝麦氏征阳性，左膝麦氏征阴性。行右侧膝关节镜检查并胫骨高位截骨术，术后予止痛、冷敷、功能锻炼等处理。术后1个月右膝活动度约110°，提升约15°；HSS评分约88分，提升约25分。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

KOA是临床中最常见的膝关节疾病之一，严重影响中老年患者的健康和生活质量。目前KOA治疗主要采取阶梯治疗原则，包括保守治疗、侵入性保守治疗和手术治疗[11]。对于保守治疗效果不佳或肥胖、高龄、膝关节退变严重的患者，TKA仍是主要的治疗方式[12-14]。但TKA术后膝关节运动学的改变导致术后短期内的膝关节功能比正常人差[15]，并且术后还存在感染、假体周围骨折、假体松动等影响假体寿命的并发症。近年来，随着“保膝”理念[16]的提出，膝关节的阶梯治疗逐渐趋于完善。有研究表明对于运动量较大的年轻患者，HTO治疗内翻型KOA是可行的，可延缓膝关节置换的时间[17]。

关节镜手术作为最常见的骨科手术之一，对膝关节疾病具有良好的临床疗效。关节镜检查可在MRI诊断不明确或无法及时获得MRI结果的情况下作为诊断工具，如患者存在幽闭恐惧症、肥胖症或金属植入物的MRI检查禁忌时，关节镜检查为膝关节疾病的诊断提供了可靠的选择[18]。对于半月板损伤、游离体、软骨病变、滑膜增生等关节内病变引起的膝关节疼痛，关节镜辅助清理术可以有效缓解疼痛和改善功能。关节镜辅助手术不仅能纠正膝关节内环境以缓解疼痛，还可以探查膝关节3个间室的退变及韧带松弛或损伤程度，能直接在术中评估HTO的可行性。Shi等[19]认为关节镜下半月板成形术可显著缓解KOA的发展，维持膝关节功能，改善日常生活，是治疗中老年半月板损伤患者的首选方法。

HTO自1960年被Jackson和Waugh首次提出后，广泛应用于治疗伴有内翻畸形的KOA[20]，HTO主要是通过纠正下肢负重力线来缓解内侧关节压力，从而减轻疼痛、改善关节功能。力线恢复可减缓关节软骨的退变，促使损伤的软骨得到修复，从而提高患者的生活质量。魏伟等[21]对65例接受双平面内侧开放HTO的患者进行短期随访，术后膝关节疼痛症状明显缓解，关节功能恢复良好，内翻畸形矫正满意。Haviv等[22]对22例接受HTO的患者进行平均6.2年的随访，优良率高达66.7%，91%的患者无需接受全膝关节置换。

关节镜在辅助诊疗膝关节疾病方面有重要作用。诊断方面，马童等[23]对25例接受单髁置换术但术前诊断存疑的患者进行关节镜检查，28%患者最终更换了手术方式。但目前对于HTO术前是否需要辅助关节镜诊断的研究较少，本研究表明关节镜可协助明确HTO的手术指征，特别对于术前未行膝关节核磁共振检查的患者，该研究约5.3%患者改行其他手术。治疗方面，Schuster等[24]通过关节镜下微骨折联合HTO后获得了良好的放射学和临床效果，患者满意度高达94.9%。Harris等[25]发现联合HTO和关节镜手术的术后5年存在率为97.7%，而单独接受HTO术后5年存在率为92.4%。但其临床效益并未完全明确，特别是对于治疗合并有半月板损伤的KOA患者，目前国内外的研究较少。本研究中36例患者均通过关节镜证实有合并半月板损伤，其中内侧半月板损伤23例，外侧半月板损伤8例，内外侧均有损伤2例，盘状半月板伴有损伤3例，均在HTO术前进行半月板成形术，取得了术后短期内的良好疗效。KOA是常见的慢性关节疾病，发病时可影响所有膝关节组织和结构，早期KOA在关节软骨和软骨下骨发生病变之前常出现半月板退行性变或撕裂[26-27]。既往研究表明，下肢内翻畸形可增加半月板撕裂[28]和KOA的风险[29]。半月板对维持关节稳定和载荷传递是至关重要的，膝关节的反复创伤和过度负荷会破坏其机械和生物机能，导致半月板退化，并危及半月板对关节的保护作用[30]。由于HTO是将内侧间室的负荷转移到外侧间室，因此对于KOA合并有外侧半月板损伤的患者，即使术后症状得到改善，但若存在外侧半月板损伤将会加速外侧间室骨关节炎发展。因此，对于是否在HTO术前行外侧半月板修复术的长期临床效果还需更多高质量临床试验进行验证。Kwon等[31]在对292例HTO术后患者进行平均32个月的随访中，发现术后外侧间室的负荷增加可加速外侧盘状半月板变性，同样的结论在Jatin等[32]研究中得以再次验证，作者建议对于2级变性的无症状盘状侧半月板的进行部分切除成形术可以与HTO联合使用以防止半月板退变至3级，而半月板3级退变者应在HTO术前行半月板部分切除术。本研究中盘状半月板损伤的患者均在关节镜下行半月板成形术，术后短期随访症状改善明显，但其远期疗效还有待进一步观察。

本研究的局限性：(1)本试验为回顾性研究，未来需进行针对HTO术前存在半月板损伤的前瞻性随机对照试验以增加研究的可靠性；(2)随访时间相对较短，未能对半月板退变是否会随着时间推移加重及是否会加重HTO术后外侧间室骨关节炎的发展做出研究；(3)因患者不愿承担额外的MRI或关节镜检查费用，术后未做第2次关节镜检查或MRI检查。

综上所述，关节镜作为一种常用的诊断和治疗的手段，不仅能协助明确HTO适应证，而且可以同时处理膝关节内的半月板及其他病变。HTO联合关节镜治疗KOA合并半月板损伤可获得满意的短期随访临床效果，诊断精确、操作简单、并发症少。但其远期疗效还需更多高质量的随机对照试验及长期随访进一步验证。