小儿肝移植术后门静脉狭窄原因分析与护理对策

徐祁新，钟伟航

(中山大学附属第三医院岭南医院，广东 广州)

0 引言

随着肝移植手术技术的不断进步、免疫抑制药物的改良，肝移植已成为世界公认的治疗小儿终末期肝病唯一有效的方法。患儿术后5 年生存率超过80%[1]，但是小儿肝移植术后的患儿血管并发症的发生率明显高于成人肝移植，肝移植术后门静脉狭窄(portal vein stenosis，PVS)仍然是严重影响儿童肝移植预后的并发症。据文献报道，儿童肝移植术后门静脉狭窄发生率为2%-14%。PVS 可导致门静脉高压、静脉曲张及消化道出血，甚至移植物功能衰竭等。血管介入治疗是儿童肝移植术后 PVS 的首选治疗方法[2]。笔者对5 例肝移植术后并发门静脉狭窄的患儿临床资料进行分析总结，对肝移植术后PVS 的原因分析及护理对策探讨报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2013 年1 月至2019 年6 月完成的113 例儿童肝移植中共有5 例患儿在肝移植术后经血管造影确诊为门静脉狭窄，立即予行血管腔内介入治疗。其中3 例患儿行球囊扩张术，2 例患儿行支架置入术。

1.2 介入治疗方法

一经确诊，需立即行介入下门静脉球囊扩张术治疗。术中重复扩张血管狭窄处3-4 次，直至狭窄处切迹消失。完成后进行新的压力梯度测量，了解狭窄扩张情况有无改善。如果狭窄两端压力梯度＜5mmHg，残余狭窄＜30%则表示PTA 成功，术毕返病房。对于术中扩张治疗效果欠佳者以及经多次扩张治疗后仍有复发者，予行门静脉支架置入术。术后常规口服华法林抗凝治疗至少2 年。

1.3 结果

5 例肝移植术后PVS 患儿行介入治疗后未出现严重并发症，其中2 例分别在术后185d 和198d 复发后再次行球囊扩张术治疗，术后复查彩色多普勒超声监测门静脉血流情况均未见明显异常，所有患者恢复良好出院。

2 临床表现及原因分析

肝移植术后PVS 的临床表现主要为移植物衰竭或门静脉高压等症状，大部分患儿临床表现可无特异性，部分患儿表现为无明显诱因的肝脾肿大、腹腔积液、胃肠道静脉曲张及胃肠道出血等[3]。肝移植患儿术后发生PVS 的危险因素包括肝移植受者的年龄＜1岁、体质量＜7kg 且原发病为胆道闭锁，术前存在门静脉病变，供、受者门静脉直径不匹配，门静脉吻合血管扭转、纡曲，门静脉吻合张力过大，反复胆管炎发作或葛西手术史，急或慢性排斥反应等都会导致门静脉狭窄[2-4]。

3 介入治疗术后的护理对策

3.1 病情观察

(1)密切观察生命体征、肝功能指标的变化；严重腹水的患儿可影响呼吸，注意监测血氧饱和度、呼吸的变化。(2)观察腹围、体重、腹水的变化，每日定标尺定称晨起空腹测量，测量时辅助患儿平躺于病床年龄较小患儿给予安抚奶嘴，待患儿平稳呼吸后，用皮尺以肚脐为起点绕腹部1 周。首次测量时用黑色油性笔做好标记以便下次在同一位置测量；准确监测腹围变化，评估腹胀程度。本组3 例明显腹水的患儿介入治疗术后腹围均明显缩小。(3)准确记录24h 出入量，特别是尿量。使用尿不湿的宝宝指导患儿家属使用同牌子同码数尿片，病房准备固定的精密电子秤计算尿量。(4)皮肤护理，对于腹水严重的患儿适当增加翻身次数及注意动作轻柔；每班检查骶尾部皮肤，必要时可用美皮康预防压疮。长时间使用纸尿裤可能会导致肛周皮肤潮红进而导致皮肤损伤增加患儿痛苦。本组2 例穿纸尿裤的患儿介入术后返病房时出现肛周皮肤潮红，所以患儿返病房后护士应检查肛周皮肤是否潮红并协助清洁更换新的纸尿裤。(5)腹腔引流管的护理教会患儿家属妥善固定引流管的方法，注意管道勿折叠，扭曲，牵拉，受压。进行引流袋更换时严格执行无菌操作，引流管口敷料渗液及时更换避免感染。每班观察引流液的量，性质，颜色，并记录。本组3 例患儿因严重腹水留置腹腔引流管，介入血管内治疗术后腹腔引流液均较前减少，术后1 周拔除引流管。

3.2 穿刺点的护理

(1)穿刺点的观察每班观察穿刺点有无红肿、出血，敷料有无渗血。(2)预防感染因患儿肝移植后长期口服抗排斥药，免疫功能低下容易发生感染[5]，术后常规应用抗生素，预防穿刺位感染。经颈静脉入路介入治疗的患儿，深静脉管道拔除后，予压迫止血，穿刺点用无菌纱布与3M 透明敷料粘贴，敷料有渗血时应及时更换。

3.3 并发症的观察与护理

血管腔内治疗儿童肝移植术后PVS 的并发症发生率较低，多为经皮肝穿刺引起的肝脏出血、血肿、气胸、血胸及球囊扩张或支架植入后引起的门静脉血栓等[3、6-7]。所以术后严密观察患儿生命体征及精神的变化，如发现患儿哭闹不止，血压偏低和心率值异常，腹围较前增大，腹水较前增多，大便颜色异常等应及时报告医生。

3.4 疼痛的护理

术后第1 天腹部可能有轻微疼痛。由于金属支架是可膨式，释放后可持续膨胀，对狭窄门静脉的支撑作用可造成对血管壁一定压力导致疼痛[8]，一般疼痛24h 可缓解。患儿可能会因为疼痛而哭闹不止，护士应和家属做好解释工作，缓解患儿家属的焦虑。年龄较小的患儿可给予安抚奶嘴。

3.5 用药的护理

介入治疗后常规给予肝素静脉泵入2～3 天及口服华法林钠片抗凝治疗。抗凝治疗最主要的风险是出血所以用药期间注意患儿有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑[9]。特别是术后常规口服华法林抗凝治疗至少2 年，术后严密观察凝血时间及大便情况，严格遵医嘱服药。

3.6 饮食指导

介入治疗后24h 内禁食有渣，油腻的食物，由于患儿服用抗凝药物应指导勿进食粗糙坚硬过热的食物，少量多次饮水，奶粉喂养患儿予定时定量喂养，防止因一次大量进水、进食而增加不良刺激，保持大便通畅，防止诱发出血。

3.7 延续性护理

连续性护理是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所受到不同水平的协作性与连续性的照护[10]。由于介入内血管治疗小儿门静脉狭窄容易再复发，所以要定期复查彩色多普勒超声监测门静脉血流情况。出院时应和家长强调按时复诊，正确服用抗凝药物及免疫抑制剂的重要性，如发现患儿出现不明原因的哭闹、食欲减退、腹围增大、黄疸、大便颜色异常等应及时联系主管教授。每月进行电话、微信随访，每个季度开展一次患教会，建立小儿“新肝宝贝”微信群，邀请患儿家长加入，让宝妈们及时和医生护士反馈患儿情况，提高儿童肝移植护理服务满意度。

综上所述，血管介入治疗是儿童肝移植术后PVS 的首选治疗方法，具有安全性，可行性，微创性的优势。做好细致的病情观察，合理的饮食指导、加强用药护理及做好并发症的观察、穿刺口的护理、重视患儿出院后的延续性护理对提高儿童肝移植术后门静脉狭窄治疗成功率、减少介入治疗术后并发症的发生，加快患者的康复至关重要。