刘莉教授以“治未病”思想防治慢性心力衰竭经验

张影，刘莉

(1.黑龙江中医药大学研究生学院，黑龙江 哈尔滨；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨)

0 引言

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，是不断进展的心血管综合征，本病在全世界发病率高，且预后差，流行病学显示本病具有高死亡率，对人们的生命健康构成威胁。在西医治疗上临床指南推荐常规治疗以改善心衰症状，延缓心肌重构的进展，然而西药在治疗的同时也带来一定的副作用，例如，口服ACEI 类药物可引起干咳[1]，应用噻嗪类利尿剂不当可引起高尿酸血症等。近年来，中西医结合治疗慢性心力衰竭展露出独特的优势，同时得到了专家学者的一致认同。大量研究发现，在西药常规治疗基础上联合中医中药治疗，可有效改善慢性心衰的临床症状，使患者的远期生存质量得到提高[2]。刘莉教授是黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师，博士生导师，黑龙江省名中医，从事中西医结合防治心血管疾病三十余年，其运用治未病思想防治慢性心力衰竭见解独到，笔者有幸侍诊左右，收获颇丰，现将刘教授临床经验总结如下，以期为同道提供参考。

1 治未病思想的理论渊源

“治未病”思想是中医学特色的疾病预防思想，其思想萌芽最早可追溯于上古时代，《庄子·盗拓》篇记载“古者禽兽多而人少，于是民皆巢居避之...暮栖木上”人们为了减少夜间寒湿之气对人体的侵袭，进而选择在树上休息的生活行为体现了预防思想。《道德经·第四十六章》曰“为之于未有，治之于未乱”，也是预防思想的体现。黄帝内经首次提出治未病思想，《素问·四气调神论》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。张仲景在内经基础上进一步丰富了治未病的思想内涵，《金匮要略》篇曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，体现治未病中的“既病防变”理念。唐代孙思藐把疾病分为未病、欲病、已病三个阶段，叶天士提出“先安未受邪之地”，这些认识使治未病思想逐渐丰富，同时也为后世的实践应用产生深远影响。中医治未病理论经过历代的发展至今包含了“未病先防”“欲病救萌”“既病防变”“瘥后防复”四个基本含义。

2 治未病思想在慢性心力衰竭防治的运用

导师刘莉重视将“读经典”与“做临床”相结合，常以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等中医经典为据，将“治未病”理论运用到心力衰竭的诊治中。刘师指出，现代医学将心力衰竭分为A、B、C、D 四个阶段[3]，心力衰竭的进展即由A 发展到D 的过程，因此，早防早治十分重要。A 阶段(即前心衰阶段)为患者具有心衰的高危因素，但没有出现心衰的症状或体征。此阶段患者可无明显不适，或多表现出头晕、头重如裹，纳差，乏力等由于脾气亏虚，脾不散精，痰湿壅盛之证；B 阶段(前临床心衰阶段)的患者已出现心脏结构的改变，尚无心衰的症状和体征，临床常表现出气虚血瘀之证；C 阶段患者(临床心衰阶段)已出现心衰的症状和体征，D 阶段(难治性终末期心衰阶段)在经药物治疗后患者于安静休息时亦有心衰症状出现，中医病机为心阳虚衰，血瘀津停，久病及肾，以心肾阳虚为本，血瘀、痰饮、水停为标。“治未病”就是要抓住心衰各个阶段的发展规律，精准辩证施治，予A 阶段思患先防，B 阶段“救于萌芽，截断病势，C、D 阶段“防传防变”，对于延缓疾病进展、提高患者的生存质量大有裨益。

2.1 未病先防

A 阶段的患者虽然无心衰的症状和体征，却已经存在高血压、糖尿病、高脂血症等能够累及心脏的基础疾病，预防的根本措施是对危险因素的控制，通过对原发疾病的干预，以防心力衰竭的发生。一项前瞻性心力衰竭调查研究结果显示，心衰患者的发病因素中，高血压占比54.6%[4]。因此，及时治疗高血压进而预防心力衰竭的发生十分必要。老师在临床过程中针对高血压前期以及高血压1 级的患者，通过中医健康宣教予以干预，对于合并有较多的危险因素以及在经生活方式调整后血压控制不理想的人群，在选择合适的降压药物基础上联合中药施治。刘师指出，高血压患者常合并有不同程度的血糖、血脂代谢紊乱，临床上辨证以痰湿壅盛为多见，由于脾气亏虚，脾不散精，可造成津液输布障碍，水液不化，聚而成湿，停而为痰，痰湿日久化热，痰热内扰而发病。故治疗要重视理气化痰、清热燥湿[5]，选用其经验方(加味黄连温胆汤)：黄连10g，半夏10g，竹茹15g，茯苓10g，枳实10g，杜仲20g，葛根15g，丹参15g，甘草10g，并根据不同兼证予以加减，临床每每取得较好疗效。第二，导师刘莉认为，未病先防还包括了在各种危险因素尚未发生之时的提前预防，即“疗疾于先”，饮食不节、情志失调、劳逸失度等都会使正气受损，邪气侵犯人体，导致脏腑功能失常而致病。刘师倡导健康人群在未病时期通过生活方式的改善达到“饮食有节”、“精神内守”、“不妄作劳”的状态，从而防病于未然。

2.2 欲病救萌

“欲病”患者处于B 阶段，此期心脏已经出现结构的改变，但尚未发展为心衰，要做到“欲病早治，防微杜渐”。冠心病是心衰的重要发病因素之一，在此阶段积极治疗冠心病，能够对心衰的发生起到干预作用。临床既要进行常规抗心肌缺血、抗血小板、调脂稳斑治疗，阻止和延缓心肌重构的进展，更要抓准中医病机辩证施治。刘师通过临床观察发现，冠心病患者辩证以气虚血瘀证为多见，常见胸闷，胸痛，气短，乏力等症状，舌脉象为淡紫舌，涩脉，提出从脾治心，以益气养血，活血止痛”为治法，其经验方人参芍药散加减，黄芪30g，当归20g，太子参30g，三七10g，丹参20g，白芍15g，瓜蒌10g，桂枝10g，炙甘草10g。运用于冠心病的防治收获了良好的临床效果。

2.3 既病防变

在C 阶段(临床心衰期)时患者已出现呼吸困难、水肿等心衰的症状和体征，当病情进展到D 阶段(难治性终末期心衰)心衰加重，平静休息时亦有症状。导师刘莉指出在C 和D 阶段中西医联合治疗十分必要，西医治疗给予强心、利尿、扩血管以抑制和延缓心室重构；在中医治疗上，应用中医药治疗能够有效改善慢性心力衰竭患者的预后。慢性心衰根据其气短、心悸、身肿等临床症状，可命名为“心咳”“心水”等，《素问咳论》曰：心咳之状，咳则心痛”，宋代《三因方 水肿》曰：短气不得卧，为心水。刘师指出此期病机为本虚标实，心肾阳虚为本，血瘀痰饮水停为标。“心主血脉”，心阳虚则不能推动血液运行，日久则化为瘀血，阻滞于体内，心阳虚日久累及于肾，“肾者，水脏，主津液”，肾阳虚不能蒸腾气化水液，水液代谢失常，故见水肿、小便不利，饮邪上凌心肺，则出现心悸、气喘等。故刘师以“益气温阳，活血利水”为治则，组创“参芪益心方”：黄芪30g，太子参20g，葶苈子15g，五味子20g，麦冬15g，桂枝10g，茯苓15g，炒白术15g，葶苈子15g，丹参10g，三七10g，仙茅10g，仙灵脾15g，随证加减。方中太子参、黄芪补脾气，扶宗气，能扩张冠脉；葶苈子降泻肺气以消水肿；五味子敛肺、补肾、宁心，麦冬补益心气，现代药理研究显示其具有抗心律失常的作用；桂枝助阳气生化，使心阳得以恢复，脉气得续，血液能够在脉道中正常运行；茯苓、炒白术，健脾化湿而不伤正，使痰饮之标实得以从小便去；丹参、三七活血化瘀，使阻滞体内的瘀血得除，仙茅、仙灵脾益气扶正补虚。诸药合用，共奏益气温阳，活血利水之功，临床收效良好。此外，刘师强调，临床既要注重人的“病”，也要注重病的“人”，慢性心衰影响生活质量，给患者造成心理压力和经济压力，进而导致焦虑、抑郁的发生，导师常为患者进行心理疏导，通过“双心同治”，使患者生活及生存质量得到改善。

2.4 瘥后防复

慢性心衰的病程是不断进展的，因此需要通过长期巩固治疗以防病复发。感染、过度劳累、情绪波动都可以成为心衰复发的诱因，“正气存内，邪不可干”，心衰初愈，正气尚不足，余邪留恋于体内，需要调和气血以使正气恢复，邪无可犯。刘师嘱患者在病后在生活方式上进行调理，做到避风寒，慎起居，适当锻炼，劳而不倦，以预防心衰的复作。最后，由于疾病的发展是动态演变的过程，刘师常交代患者注意观察病情变化，当再次出现心衰的症状时，及时就医，防止病情进展。

刘莉教授将治未病思想运用于慢性心力衰竭治疗的全过程中，将中医辩证论治与慢性心衰的发展规律有机结合，在规范化应用西药治疗的同时，抓住慢性心力心衰A、B、C、D 各个阶段的病机特点，分别给予理气化痰、清热燥湿(黄连温胆汤加减)、益气养血，活血止痛(人参芍药散加减)、益气温阳，活血利水(加味参芪益心方)3 种不同治法方药进行中医药干预，同时配合“双心同治”以防传防变，在慢性心衰的瘥后阶段通过生活方式的调理以预防心衰复发，临床取得良好的疗效，值得学习与借鉴。