自拟活血逐瘀汤联合低分子肝素钠治疗下肢静脉血栓疗效观察

石智慧，张亚东，李来洋，孟华方，李广涛

(解放军第九九〇医院康复医学科，河南 驻马店)

0 引言

下肢静脉血栓形成是由各种原因所致血液在下肢静脉血管内异常凝结，导致管腔堵塞，以引起肢体肿胀、疼痛为主要临床表现的一种周围血管性疾病。下肢静脉血栓形成常见于外伤、手术及长期卧床患者，血液高凝状态、血管内皮损伤、血流缓慢是形成的三大主因。脑卒中是一种致残率高的脑血管疾病，常导致患者肢体偏瘫，由于偏瘫肢体肌肉泵挤压作用减弱导致血流缓慢，静脉内涡流形成激发内源性凝血系统，加之脑卒中后卧床时间增加，血小板聚集使血液粘稠度增高、血流阻力增加，也大大增加了下肢静脉血栓形成的风险[1]。下肢静脉血栓形成急性期稳定性差，如活动不当可致血栓栓子脱落，脱落栓子随着体循到达心脏，可在经右心室射血到肺动脉过程中堵塞肺动脉主干或分支，导致急性肺栓塞，影响肺功能，严重者时危及患者生命[2]。由于脑卒中后下肢静脉血栓形成比较常见，主要有抗凝治疗、溶栓治疗、手术取栓、滤器植入等多种方式，由于溶栓、手术取栓导致出血及二次创伤，滤器植入有创伤、花费高及滤器长时间留置后并发症较多的缺点，也越来越收到临床医师的关注[3]。科室自2018 年6 月至2019 年12 月采用自拟活血逐瘀汤联合低分子肝素钠治疗下肢静脉血栓，取得显著效果。现总结报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年6 月至2019 年12 月脑卒中后发生下肢静脉血栓住院患者30 例，采用自拟活血逐瘀汤联合低分子肝素钠治疗方案患者30 例，男22 例，女8 例，年龄29～72 岁，平均(55.4±11.2)岁，病程2～20d，平均病程(6.1±4.2)d。

1.2 纳入标准

纳入标准：(1)均为脑卒中患者；(2)均行血凝五项检查，以D-二聚体作为衡量指标，D-二聚体均明显高于正常值，2.34～7.89mg/L，平均(4.40±1.55)mg/L；(3)均进行彩色多普勒超声检查，超声结果提示髂股静脉、腘静脉、胫后静脉、腓肠静脉等至少存在一处明确的血栓形成；(4)患肢肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动或下垂后加重，抬高后减轻，患肢可见凹陷性水肿；(5)病程1 个月以内；(6)排除体质十分虚弱、存在高出血风险、严重的心、肝、肾等疾病及存在其他不适合本研究治疗的疾病或情况的患者。

1.3 治疗方法

所有确诊下肢静脉血栓形成后的患者均进行必要的健康教育宣教，饮食以清淡为主，富含纤维素、高蛋白、低脂肪饮食为主，卧床休息，患肢抬高超过心脏水平，患肢暂停康复运动治疗项目，停服其他抗凝药物如肠溶阿斯匹林片、华法林等，均给予：(1)低分子肝素钠注射液(意大利阿尔法韦士曼制药公司，0.4mL：4250IU/支)0.4mL，皮下注射1 次/12h；(2)自拟活血逐瘀汤：黄芪20g、当归10g、赤芍10g、红花10g、桃仁10g、醋三棱10g、醋莪术10g、乳香6g、没药3g、川牛膝5g(以上中药均由医院中药房统一调配熬制而成)。用法：口服1 剂/日，早晚两次分服，7d 为1 个疗程。每个疗程后复查D-二聚体、下肢静脉彩超，并记录D-二聚体数值、治愈、显现、有效、无效例数及不良反应并进行疗效评定。

1.4 观察指标与疗效判定

观察指标与疗效判定观察指标：D-二聚体指标、彩超示血栓消溶情况、疼痛、肿胀改善情况，不良反应发生率。疗效标准：治愈：彩超示血栓完全消失，D-二聚体正常，患者肿胀、疼痛症状消失；显效：彩超示残余血栓，血流基本通畅，D-二聚体正常或略高于正常值，患者肿胀、疼痛症状明显好转；有效：彩超示血栓仍存在，血管小部分再通，D-二聚体明显高于正常较初始有所降低，患者肿胀、疼痛症状减轻；无效：彩超示血栓无变化，D-二聚体值较初始无降低或升高，患肢肿胀、疼痛未见明显减轻或加重。(由于患肢偏瘫，可能存在肌肉萎缩和感觉障碍、站立及行走后观察及评估患肢肿胀、疼痛可行性差，不再作为主要衡量指标)。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.5 统计学方法

30 例患者的统计数据均采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料均以表示，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用χ2检验，用N(%)表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

以治疗后7d、14d、21d 为观察点，治疗过程中每个疗程结束复查彩超和D-二聚体，以彩超示血栓完全消失，D-二聚体正常作为治疗终点。治疗前、7d、14d、21d 后D-二聚体分别为(4.40±1.55)mg/L、2.06±0.91mg/L、0.63±0.28mg/L、0.34±0.14mg/L，差 异 有统计学意义(P＜0.05)。30 例患者治疗后治愈27 例，显效1 例，有效2 例，2 例发生不良反应，治愈率90%，总有效率达100%。其中不良反应1 例为食欲不振、腹胀，1 例为乏力、气短，症状较轻且给予对症处理后症状缓解。

3 讨论

下肢静脉血栓形成是临床中比较常见周围血管疾病之一，血管内皮损伤、血流缓慢和血液高凝状态是发生下肢静脉血栓形成普遍公认的三大主要原因，亦与手术、创伤、高龄、肥胖合并高血压、糖尿病、肿瘤等高危因素有关[4]。

彩超多普勒检查能通过血流显像及频谱显示受检者的静脉血流充填是否完整、充盈缺损情况、侧支循环及血流速度快慢等情况，并能辅以远端肢体挤压试验、乏氏试验等检测受检者的血流通畅情况、深静脉瓣功能等情况，因能够清晰准确地显示病变血管及血流情况，对于下肢深、浅静脉血栓形成的确诊率及灵敏度比较高，同时具有安全、无创、及时、可反复检查等优势，因而在下肢静脉血栓的诊断中应用比较广泛[5]。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。血浆 D-二聚体的定量检测可定量反映药物的溶栓效果、及可用于诊断、筛选新形成的血栓，其检测具有快速、灵敏度高、重复性好，阴性预报值高的优点，是下肢静脉血栓形成的敏感指标，临床医生较多采用[6-7]。彩色多普勒检查与D-二聚体在下肢静脉血栓诊断中的联合应用可使下肢静脉血栓的诊断准确率在95%以上，灵敏度和特异度均在93%以上[8]。

近年来随着各式空气压力治疗仪的应用，能够促进肢体动脉灌注、静脉回流及淋巴循环，防止凝血因子聚集、明显降低血管内膜黏附作用，能够促进肢体和组织血液循环，对患者下肢静脉血栓的发生起到明显的预防作用，显著降低了下肢静脉血栓的形成率[9-10]。近年来随着社会工业化进程的发展，生活节奏的加快，工作、生活压力的增大及不良生活习惯，导致脑卒中的发生率增高且有年轻化的倾向。有文献研究表明，脑卒中偏瘫后下肢深静脉血栓发病率高达40%，如未经临床预防和干预，发生率可能更高，也是导致脑卒中患者病情加重、致残、致死的重要并发症[11]。下肢静脉血栓急性期多以肿胀、疼痛为主，是药物抗凝、溶栓治疗的最佳时期，时间越短，疗效愈好，如不及时诊断及治疗，大部分的患者会出现扩散至整个肢体的深静脉主干，甚至发展成为血栓后综合症(post thrombotic syndrome，PTS)[12]。目前治疗下肢静脉血栓的方法有抗凝治疗、溶栓治疗、手术取栓、滤器植入等多种方式，临床治疗存在不同意见，文献报道疗效差异性也比较大[3]。研究证实，采用中西医结合在防治下肢静脉血栓具有明显优势，不仅能有效预防静脉血栓形成，而且能降低出血风险[13-14]。

抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗的常用方法之一，急性期多使用肝素或低分子肝素为主[15]。低分子肝素钠是一种快速和持续的抗血栓形成作用的药物，由肝素经解聚而成的低分子肝素，其抗栓活性与抗凝活性的比值大于4，经皮下注射吸收良好，单剂量注射后，在血液中的抗激活性因子可持续维持20 小时，具有分子量小、半衰期长、生物利用度高、抗栓作用强、无需监测血凝指标、出血和过敏等副作用小等优点，是临床比较常用的防治下肢静脉血栓药物[16]。下肢静脉血栓多在脑卒中发生数天后发生，应用低分子肝素对脑出血的影响较小，不易诱发脑出血。低分子肝素钠不仅具有抗血栓和抗血凝活性的能力，而且有较强的抑制血小板能力，通过皮下注射给药可以改善血液高凝状态，发挥抗血栓作用，但单一用药效果并不明显[17]。

下肢静脉血栓在祖国医学中属于股肿、脉痹、血瘀证等范畴，《黄帝内经》中有“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”的记载。清代吴谦在《医宗金鉴》指出：“人之气血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣。产后与闪挫瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不红微热。”参照国家中医药管理局印发的“股肿病(下肢深静脉血栓形成)中医诊疗方案(2017 年版)”股肿病(下肢深静脉血栓形成)急性期为发病4 周以内，临床常见证候：湿热下注证、血瘀湿重证。大多数学者认为“气血运行不畅、瘀血痹阻经络”是本病首要的基本病机，中医认为总的治疗原则为活血化瘀，使瘀去肿消，经络通畅，气血调和[18]。

自拟活血逐瘀汤方中黄芪大补元气、行滞通痹、利水消肿，使气血旺则血液运行，重用为君药。当归既能补血养血，又能活血止痛，能行能散，淤血消散，肿去痛止，现代药理学研究证实，当归多糖能够有效降低毛细血管通透性、抑制炎性物质渗出，并有助于改善血液微循环状态[19]。红花活血通经，祛瘀止痛，红花水提物可显著加快血管内膜损伤修复进程，提高下肢肌肉静脉泵功能，改善内源性抗凝功能[19]。赤芍清热凉血、散瘀止痛，研究表明，赤芍中赤芍总苷一方面可显著降低血小板、红细胞聚集，增强红细胞变形能力，延长凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间，降低高、低切变率下全血黏度及血浆黏度，从而减少血栓的生成；另一方面，赤芍的乙醇提取物可通过内膜依赖舒张功能、抑制L 型钙离子通道而产生扩血管效应[20]。桃仁活血祛瘀，有实验证实桃仁能够抑制动脉粥样硬化斑块的形成，抵抗低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein，LDL) 氧化、改善高胆固醇血症的作用，可能与抗血小板聚集和抗血栓形成作用有关[21]，常与红花同用以增强活血化瘀功效。醋三棱、醋莪术破血消积、行气止痛，是活血化瘀常用药，具有很强的止痛作用，二者常相须为用，醋制以增强行气止痛的作用，有研究发现，莪术中的莪术二酮具有抗凝血和抗血栓的作用[22]。乳香、没药同用活血消肿、行气止痛，研究证实乳香、没药配伍(1：1)后对抑制血小板聚集、抗凝血酶活性表现为协同增效作用[23]。川牛膝具有活血通经、利水通淋、引血(经)下行，现代药理学研究表明川牛膝中含有多糖、甾酮类、皂苷、阿魏酸等多种天然有机化合物，具有降低血液粘稠度、改善微循环、增强免疫能力等广泛的药理作用[24]。张景岳《格致余论·病气虽实胃气伤者勿使攻击论》中有“大凡攻击之药，有病则病受之，病邪轻而药力重，则胃气受伤”之论，唐宗海《血证论·瘀血》中有“凡系离经之血，与荣养周身血暌绝而不合……此血在身，不能加于好血，而阻新血之化机，凡血证总以祛瘀为要”的叙述，为自拟活血逐瘀汤在下肢静脉血栓治疗中的应用提供了理论依据。方中活血化瘀破积之药较多，补气行气之药亦多，气为血之帅，气能行血亦能摄血，下肢静脉血栓属血瘀邪实用之无妨，但也要讲究中病即止，不可过服，以免损伤人体胃气，于体质虚弱患者要慎用。30 例患者中出现2 例不良反应，也考虑与口服攻伐药物时间较长致使胃气受伤或对患者存在正气虚损评估不足有关。

自拟活血逐瘀汤联合低分子肝素钠治疗下肢静脉血栓疗效显著考虑与血栓形成时间较短、抗凝药物应用及时、用药时间控制严格、血栓部位少、血栓长度短及患者和家属的支持配合等因素有关。由于观察例数有限，治疗过程中观察到的不良反应较少，对患者自身影响不大，其他不良反应还有待以后更多的治疗观察。同时，对患者身体状况准确的评估，选择合理的治疗方案，对减少不良反应的发生也具有重要意义。

综上所述，自拟活血逐瘀汤联合低分子肝素钠治疗下肢静脉血栓具有效果显著、治愈率高，安全性高的特点，在提高患者生活质量、降低并发症风险、缩短制动时间、减轻患者经济负担方面具有重要意义，在下肢静脉血栓临床治疗中具有一定的推广意义。