腹腔镜袖状胃切除术(LSG)治疗肥胖合并非酒精性脂肪肝病的效果分析

高风娇，刘海勇

(1.承德医学院，河北 承德；2.承德医学院附属沧州市人民医院，河北 沧州)

0 引言

近些年来，随着人们生活水平的不断提高和生活方式的改变，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)已经成为亚洲发病率最高的代谢性疾病之一，据最新研究统计，发病率大约为25%～45%[1-2]。

非酒精性脂肪肝是以肝细胞脂肪变性和脂质贮积为特征的临床病理综合征，根据其病理特征可分为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、非酒精性肝脂肪变和肝细胞癌(HCC)[3]。然而目前非酒精性脂肪肝病的发病机制尚不清楚，胰岛素抵抗、线粒体损伤、肠道菌群失调可能在NAFLD 的发病机制中扮演着重要作用[4]。目前研究认为NAFLD 与肥胖及其代谢后果密切相关，肥胖，特别是内脏脂肪组织(VAT)和皮下脂肪组织(SAT)水平，在青年、中年人群肝脏脂肪积累中起着至关重要的作用[5]。在一项研究中，非酒精性脂肪肝病在肥胖人群和大量饮酒病人中的患病率分别为75.8%和46.4%。有研究证实，脂肪肝的严重程度与肥胖的密切程度呈线性相关，尤其在BMI 超过40kg/m2的患者中，其肝纤维化的发生率大大提高[6-7]。

NAFLD 是多种慢性肝病早期病变的基础，不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征(Mets)、2 型糖尿病(T2MD)以及结直肠肿瘤等的高发密切相关[8]。其肝纤维化发生率高达25%。越来越多的调查研究证实，非酒精性脂肪肝病的发病率较前明显增加，例如在我国北方和南方发病率分别为24.71%和15.35%[9]。国外文献研究发现肝纤维化与左心室功能损害有关[10]。

在我国，由于生活习惯与饮食结构的改变，非酒精性脂肪肝病发病率逐年上升且出现低龄化发病趋势[8]。与20 年前相比，非酒精性脂肪性肝病在我国的患病率增加了约1 倍以上，尤其是在肥胖和代谢综合征高发的城市人群中，非酒精性脂肪肝病的患病率已高达27%[11]，可见肥胖是非酒精性脂肪肝病的首要危险因素[12,13]。目前尚没有被广泛认可的治疗NAFLD 的药物，而减轻体质量是唯一有充分证据显示对NAFLD 安全有效的方法[6]。大多数肥胖的患者依赖生活方式干预和内科治疗无法达到理想体质量，则需要考虑代谢手术的应用。就最新的研究表明，外科手术可明显减轻患者体重，并且是唯一有效的长期方式[14]。而腹腔镜袖状胃切除术作为一种新型的减重术式，由于其减重效果较好、手术操作简单且并发症较少已经成为全球开展最多的减重手术，LSG占减重手术总数的45.9%[15]。目前观察减重代谢性手术不仅可获得稳定和持续的体重减轻；并且对于合并非酒精性脂肪肝病的肥胖者，不仅可以减少住院期间的死亡率，还可以降低肝硬化以及代谢综合征相关风险事件的发生[16]。2018 年就有美国肝病研究协会指南提出减重代谢手术可用于肥胖合并NAFLD 患者。目前代谢手术后伴随着肥胖程度的减轻，多数NAFLD 或NASH 的患者在肝酶、组织学或影像学方面得到改善，其机制尚不明确，可能与改善饮食结构、与胰岛素抵抗有关，需进一步研究，特别是大样本多数据试验，以明确减重代谢手术对非酒精性脂肪肝病的组织学影响，特别是对于肝脏进展期纤维化的作用。本文就腹腔镜袖状胃切除术对肥胖合并NAFLD 的效果进行介绍。

1 对肥胖和糖脂代谢的影响

Hoogerboord 等[17]对166 例接受袖状胃手术的患者进行了长达2 年的跟踪研究报道，其中患者术后2 年的多余体重降低百分比(%EWL)为64.4%，2 型糖尿病患者完全缓解率为78%。Schauer[18]发表的一项前瞻性临床研究结果表明袖状胃切除术后患者的糖耐量明显改善，且手术组术后在体重、糖化血红蛋白、血脂改善方面均优于对照组内科药物治疗。另外国内也有相关类似报道，术后患者在体重、糖脂代谢情况均有明显改善，且低密度脂蛋白均显著降低；而高密度脂蛋白却显著增加。术前肝功能异常者62 例，术后12 个月两组病人的丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ 谷氨酰转移酶等肝功能指标显著降低(P＜0.05)，完全恢复正常52 例(83.9%)[11]。

此外，已有相关文献报道指出肥胖及2 型糖尿病是慢性肾脏疾病(CKD)的高危因素[19]，且超过40 岁的肥胖患者接受腹腔镜袖状胃切除术后，随着体重的减轻肾功能减退程度可明显减缓[20]。

2 对肝纤维化的影响

目前尚未有腹腔镜袖状胃切除术对肝功能和进展期肝纤维化的作用的明确定论。Mathurin 等[21]对381 例于1994-2005 年间实行减重代谢手术的肥胖合并非酒精性脂肪肝病的患者进行研究，分别在术后1 年及术后5 年对研究样本进行肝穿刺活检，结果表明术后患者总体NAFLD 活动度评分(NAS)、肝细胞气球样变、肝脂肪变均较术前明显改善，但是肝纤维化程度相对于术前却显著增加； 而Lassailly 等[22]的一项关于109 例肥胖合并NASH 进行减重代谢手术的患者，其结果在体重减低、糖脂代谢、肝功能好转方面并无异常，并且从组织学上看，84%的肝细胞气球样变、50%的肝脂肪变、67%的小叶炎症较术前好转。但是在该项研究中，33.8%患者肝纤维化程度去出现好转，这与Mathurin 等[21]的研究结论相反。所以目前减重代谢手术对非酒精性脂肪肝肝病和肝纤维化作用的Meta 分析结论尚存在争议。Mummadi 等[23]和Bower[24]等Meta 分析中也得出类似结论，术后患者肝细胞脂肪变性、气球样变、小叶炎症、肝功能和肝纤维化病情均得到改善。而在2016 年Popov V 等[25]的Meta 分析中指出有16%的患者在肝脂肪变和肝小叶炎症改善的同时肝纤维化指标加重。但是与上述研究结果不同的是，2010 年的Cochrane 研究[14]提出目前尚无减重代谢术对肝纤维化的明确结论；该文章中纳入的21 个研究结果异质性大，例如其中4 个研究提示肝纤维化较前恶化；所以目前尚无法明确减重代谢手术对NAFLD 确切之作用[26]。有研究提示肥胖合并进展期肝纤维化患者其肝纤维化进展可能与非酒精性脂肪肝病的自然史有关[9]，而减重代谢手术或许不能阻止该类患者肝纤维化的进展。最后，目前没有对减重手术对肝组织学结局的量化标准，例如肝穿刺活检、影像学或无创参数的评估，期待有更多临床大样本实验以明确减重代谢手术对NAFLD 和进展期肝纤维化的确切作用。

3 小结与展望

目前减重代谢手术在国内仍属于新兴领域，随着临床医生和患者对代谢手术的认同度越来越高，同时有大量文献踊跃出来，已有相关文献证实代谢手术可以控制患者体重和血糖、减少代谢疾病相关并发症，延长患者生存时间。所以如何增加手术的安全性和减少相关并发症的风险是代谢外科医生关心的话题，所以需要大量临床数据支持减重代谢手术对NAFLD 的肝脂肪变及NASH改善，明确减重代谢手术对非酒精性脂肪肝病的组织学，例如是肝纤维化的长期作用。另外，我国目前肥胖人数日渐迅猛增加，其中青少年和中年的肥胖问题更是不容忽视，肥胖问题会引起一系列疾病，对青少年的身心健康产生巨大的影响。肥胖症患者、家庭、学校、工作区、社区和医院都应重视青少年健康问题，积极参与，改善肥胖患者的生存质量，减重手术可以说是预防多种并发症的新方法，但其术后相关指标、身体健康情况仍需相关科室和科研人员共同努力，以确保患者最大收益，提高患者的生存率以及改善术后的生存质量。