飞秒激光辅助与常规超声乳化治疗白内障的最新比较研究

2020-12-27王丹

世界最新医学信息文摘 2020年43期

王丹

(遂宁市中心医院眼科,四川遂宁)

0 引言

白内障手术是世界上最常见的眼科手术，预计到2020 年将达到3200 万例[1]，白内障是由于各种原因如老化，遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常，外伤、中毒等导致的晶状体内部代谢紊乱，进而使晶状体蛋白质变性产生混浊，浑浊的晶状体干扰了光线正常投射在视网膜上，由于这种原因而导致患者出现视物模糊[2]。超声乳化术是目前去除白内障的首选方法，传统的白内障手术通过超声乳化实施，具体步骤包括：使用刀片或角膜刀做角膜切口；使用镊子或弯曲针头手动打开前囊(囊切开术)；用超声能量将白内障晶状体破碎；通过切碎器切碎晶状体内部物质；抽吸晶状体物质，植入人工晶状体(IOL)，最后抽吸并清除黏连性的、残存的晶状体皮质碎片[3]。飞秒激光是一种通过光破坏作用工作的以脉冲形式运转的低能量红外激光，其中组织吸收的激光能量会引起快速膨胀，产生微空泡和声冲击波，飞秒激光像切割工具一样，通过排发射数千个气泡，从而在作用面形成一个解剖平面。其形成的1053 nm 的近红外波长不会被光学透明的组织(例如角膜)吸收，而仅影响光束焦点处的组织[4]。从而引起形态变化。自从Zoltan Nagy 在2009 年将飞秒激光引入白内障手术[5]以来，飞秒激光辅助白内障手术的病例数越来越多，尝试通过在白内障手术中引入飞秒激光技术的医生也越来越多。飞秒激光提供的预测能力、准确性、较低的并发症发生率以及优质人工晶体的引入，为通过这种方式治疗白内障铺平了道路。飞秒激光辅助白内障手术(FLACS)自被引入以来，已被证明是一项安全的技术，可在标准和复杂白内障病例中提供很高的准确率。相较于普通常规的手工撕囊进行的超声乳化白内障手术，飞秒激光凭借其特性引入白内障手术，对手术操作过程、术后疗效及对相关眼球组织将带来相应改变，因此本文拟结合飞秒激光技术的相关定义、其辅助白内障手术的相关操作步骤等内容对飞秒激光技术辅助与常规超声乳化治疗白内障进行相关的比较研究。

1 飞秒激光辅助与常规超声乳化治疗白内障的相关比较

1.1 飞秒激光辅助撕囊及手工撕囊的差别以及对囊壁的影响

飞秒激光技术的引入允许白内障摘除术中许多手术步骤的自动化，使其具有潜在的优势，即可以通过更高的手术精度和可重复性来减少并发症并获得更好的手术疗效[6,7]，飞秒激光精度高，稳定性好，但飞秒激光运用于白内障手术仍然存在一些禁忌症：角膜和/或青光眼手术史，以及某些解剖特征，例如深陷眼，驼背，震颤和肥胖[8]。因此，术前应充分排除手术可能的禁忌症。在囊切开术中，创建一个精确，安全且可重复的囊切开术是白内障手术和人工晶体植入成功的前提。与人工撕囊术相比[9]，已证明飞秒激光可以形成形状特别且可复制的囊切开术，具有特定的几何形状和圆形度[10]。大量研究证实，这些非侵入性地形成的圆形囊开口有助于改善人工晶体(IOL)在囊内的重叠。由于飞秒激光可以产生完美的圆形，较小的撕囊，因此可以更好地固定晶状体并防止眼内晶状体旋转，倾斜和偏心等可能性的发生[11]。有学者在8684 个大样本量的基础上观察得到飞秒激光造成囊壁放射状撕裂的概率为0.43%，然而文献报道的人工超声乳化白内障手术造成放射状的撕裂的概率为2.32%[12,13]。Roberts 等学者[14]做了飞秒激光辅助白内障手术与传统超声乳化手术的随机对照试验，该实验显示尽管飞秒激光辅助手术组后囊破裂明显减少，但这项研究证实了飞秒激光辅助白内障手术(FLACS)与常规超声乳化手术(CPS)治疗方式之间的无显著差异。然而，Abell 等人[15]发现，与CPS 相比，飞秒激光辅助性白内障手术使前囊撕裂的风险增加，这反映了切囊切缘类似于邮票边缘的显微解剖[16,17]。同样，在Roberts 的实验中也得出激光辅助治疗组的前囊撕裂率更高(3%比1.5%)，但是，这在统计上并不显着[14]。

1.2 FLACS 与CPS 对内皮细胞、玻璃体及内部相差的影响

角膜内皮在维持角膜透明性和正常厚度方面起着重要作用[18]。超声乳化时间和能量是影响内皮细胞损伤的最重要因素[19,20]。在超声乳化术中使用超声会由于声波和热损伤引起的机械损伤而导致内皮细胞损伤[21]。因此，已经应用了许多新技术来减少有效超声乳化时间(EPT)和所需的超声乳化能量，从而可以减少角膜内皮损伤。Mencucci 等[22]发现，标准超声乳化手术中内皮细胞的损失约为4%至25%。Taka´cs 等在一项前瞻性随机研究中证实，与传统超声乳化技术相比，接受FLACS 的患者角膜肿胀和内皮细胞损伤更少[23]，Alio 等学者比较了飞秒激光完成透明角膜切口的稳定性，发现实际主切口的长度，弦长和表面角度以及副切口的长度和表面角度在手术后1 天和1 个月内是稳定的[24]。Chen 通过对飞秒激光辅助白内障手术与常规超声乳化白内障手术治疗硬核白内障的临床疗效得出：与传统的超声乳化术相比，飞秒激光辅助性白内障手术使用的超声乳化力更低，并降低了角膜水肿和内皮细胞丢失的可能性，从而为患有硬核白内障的患者提供了更快的视觉康复[25]。在对玻璃体的影响方面，玻璃体丢失是一种常见手术并发症，伴有囊状黄斑水肿，视网膜脱离，出血，青光眼，伤口并发症和眼内炎的风险增加，这使其成为比较白内障手术方法安全性的极佳指标[26,27]。Scott 等学者通过对人工超声乳化术与飞秒激光辅助白内障手术的玻璃体损失率比较分析实验得出：从人工超声乳化术转换为飞秒激光辅助性白内障手术后，玻璃体损失明显减少[28]。由于玻璃体损失增加了白内障手术的其他严重并发症的风险，因此这一新发现对白内障手术的安全性具有重要意义。有研究表面，使用飞秒激光系统进行弧形角膜切开术治疗时，散光显着降低[29,30]，Lee 通过研究飞秒激光辅助白内障手术与常规超声乳化术衍射多焦点人工晶状体的屈光度和像差测量结果，得出：飞秒激光辅助白内障手术组的散光变化更可预测；飞秒组的内部高阶像差(HOA)较低，该组的患者更满意；飞秒激光辅助白内障手术和常规超声乳化术在原理上没有区别，因此，屈光结果没有统计学差异[31]。

1.3 FLACS 与CPS 的超声乳化能量及相关参数的比较

术中降低超声乳化超声能可减少长期眼部并发症，例如角膜内皮细胞损失和黄斑囊样水肿[32,33]。Abell 等学者通过1852 只眼进行FLACS，对2228 只眼进行CPS 观察EPT 情况，得出FLACS的眼睛中EPT 显着降低[34]。Saeedi 通过对FLACS 与CPS 中累计分散能(CDE)的比较得出：与常规超声乳化相比，在Alcon LenSx平台上使用FLACS 会导致超声乳化能量适度降低，最明显的是在特定的手术情况下。尽管在大型研究中总体而言，这种适度的降低具有统计学意义，但在临床上可能并不重要[35]。Yesilirmak 等学者[36]同样在145 例FLACS 患者和425 例常规手术患者进行了一项前瞻性比较非随机临床研究得到了相似的结果。目前分析FLACS 对内皮的影响最常考虑的参数包括中央角膜厚度(CCT)，内皮细胞密度和内皮细胞密度损失[37]。术后早期FLACS 中的内皮细胞损失似乎显着低于CPS[38,39]，但也存在实验未能显示统计学意义[40,41]。Bascaran 通过飞秒激光辅助和常规白内障手术之间能量和角膜内皮的差异对比实验认为与CPS 相比，FLACS 在超声乳化参数方面显示出显着改善。 FLACS 和CPS 之间的角膜内皮测量没有显着差异[37]。