终末期肾脏病的钙磷代谢异常

刘海艳

（山东省济南市第三人民医院，山东 济南）

终末期肾病是指各种慢性肾脏病发展的终末阶段，与尿毒症相似，只是诊断标准不同而已。研究证实，当肾小球滤过率下降到15 mL/（min·1.73m2）时即可诊断终末期肾病，即尿毒症。

终末期肾脏疾病（ESRD）病人的钙磷代谢紊乱已经越来越受到人们的重视，随着肾性骨病逐渐被人们所熟知，钙磷代谢异常产生的危害越来越多，引起了大家的注意。新研究证实，钙磷代谢异常及钙磷乘积升高是引起肾病患者心血管病加重的危险因素之一[1]。而它引起心血管病的机制主要是血管钙化，特别是心脏的大血管钙化。所以，纠正钙磷代谢异常不仅能改善肾性骨病，更能有效阻止心血管并发症的发生。

然而，钙磷代谢异常是怎样出现的呢？那我们就要从钙和磷的产生、存在方式、排泄等方面大体了解一下。人体中99%的钙和86%的磷以羟磷灰石的形式存在于骨和牙齿当中。其余分布于体液和软组织中。人体约45%的钙和血浆蛋白结合（主要是白蛋白），约45%则以离子钙的形式存在，只有离子钙具有代谢活性。正常情况下，血钙、血磷可维持在一个稳定状态，两者的乘积保持在一个范围内。

当体内钙增多时，我们肠道吸收钙的速度就会降低，肠道内钙的浓度增加，进而降低磷的吸收。钙不足时，肠道会增加钙吸收量，以此来维持体内钙的平衡。

高磷血症是慢性肾脏病患者的常见并发症，尤其是血液透析患者高磷血症发生率更高。究其原因：（1）肾脏排磷减少，使磷积聚在体内，出现高磷血症；（2）肾脏生成1.25-二羟维生素D3减少，从而出现低钙血症，机体为了维持体内钙磷平衡，会出现高磷血症；（3）普通血液透析对磷的清除有限；（4）患者饮食中摄入的磷增加，而清除减少，最终的结果会出现钙磷代谢紊乱[2]。

高磷血症或钙磷乘积升高可以增加CVD患者的死亡风险。血磷每升高1 mg/dL，二尖瓣钙化增加62%，胸主动脉钙化增加33%，主动脉钙化增加25%，冠状动脉钙化增加21%，死亡风险增加18%，对于透析患者来说，血磷每增加1 mg/dL，对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年。有研究认为，血钙水平与死亡率没有多少相关性，PTH水平与死亡率也没多少相关性，反而很多患者死亡与高磷血症相关，故专家推测这是由于血磷升高或钙磷乘积升高引起，因为它可以促进大血管钙化，甚至造成心脏钙化，与ESRD患者心血管病变死亡危险性增高密切相关。

因此，当钙磷乘积值升高，超过磷酸钙溶解度时，容易造成骨外软组织、血管，特别是心脏周围大血管的钙化。

我们人体钙磷的吸收、排泄及机体保持的稳态都是靠以下三种激素的作用：活性维生素D3、甲状旁腺素、降钙素。

甲状旁腺素主要作用是促进溶骨、升高血钙，同时对肾脏的作用是促进磷的排出和钙的重吸收。对小肠的作用是促进肠道对钙的重吸收，这个作用是通过活性维生素D实现的[3]。

维生素D在体内必须经过代谢转变为活化型后才能发挥作用，肝脏和肾脏是其活化的主要器官。活性维生素D3对肾的作用是通过肾小管上皮细胞促进钙、磷的重吸收。

还有另一种激素叫降钙素，它是由甲状腺的滤泡旁细胞分泌产生，它的作用是通过抑制破骨细胞活性，降低钙、磷的水平，但对血镁无影响。降钙素影响钙和磷酸盐的代谢过程，多半是由于拮抗甲状旁腺激素的作用。

所以，在纠正钙磷代谢异常的治疗措施中，应当以上述这三种激素成分为主，据目前现有的药物，推荐如下：（1）治疗高磷血症，首先，要限制磷的摄入，成人每天自饮食中摄入磷为1200 mg，自消化液进入肠道的磷为100 mg，共为1300 mg，从粪便中排出400 mg，吸收到血中900 mg，通过肾脏排出800 mg以维持磷的平衡。通过饮食限磷，如干果类、动物内脏、肉汤等均含磷较高[4]。其次，是通过药物降磷，含钙的降磷药物有碳酸钙和醋酸钙，不含钙的降磷药物有司维拉姆及碳酸镧。（2）高钙血症通常是由于应用了过多的含钙结合剂，并使用了活性维生素D制剂，增加了钙的吸收。（3）治疗继发性甲状旁腺功能亢进，在控制血磷及血钙的基础上应用活性维生素D。（4）手术治疗是经药物治疗仍不能控制有严重症状的甲状旁腺功能亢进，或用药过程中出现其他严重并发症时，应该考虑行甲状旁腺手术治疗。