新型冠状病毒肺炎疫情期间不容忽视的疾病——脊柱结核

熊维，李志敏，贺茂林

(广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科，广西 南宁)

0 引言

2019年12月中国湖北省武汉市发生了不明原因的肺炎。2020年1月7日，中国科学家分离出了一种新型冠状病毒——严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)[1]。2020年2月WHO将这种不明原因的肺炎命名为2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，其传染性极强，R0平均高达3.28[2]。随着疫情的蔓延，韩国、伊朗、意大利、美国等也相继爆发了相关病例。截至到2020年4月28日，我国累计报道确诊患者84000余例。境外累计报道确诊患者310万余例。WHO已于2020年3月11日宣布COVID-19全球大流行。2020年1月20日，国家卫生健康委员会将2019新型冠状病毒纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，采取甲类传染病管理，国家卫健委也制定了相关的诊疗指南。最新的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指出，该新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，有包膜。新型冠状病毒感染的患者及无症状感染者为主要传染源。呼吸道飞沫及密切接触为主要传播途径，也存在气溶胶传播可能。人群普遍易感。潜伏期为1-14天，多为3-7天，以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病患者预后较差。临床分型为轻型，普通型，重型，危重型。死亡患者尸检提示，该病毒不仅造成肺脏的实变，同时对心脏、肝脏、脾脏、肾脏等脏器造成不同程度的损害[3]。结核病也是一种经呼吸道传播的疾病，主要侵及肺脏，可造成全身多个脏器的病变。

脊柱是结核病最常见的骨骼受累部位。据报道，骨结核占肺外结核的11.3%，其中脊柱结核占绝大部分，超过半数[4]。脊柱结核多继发于肺结核或泌尿生殖系统结核[5-6]。结核分支杆菌从原发感染部位经血行播散至椎体松质骨，常累及胸腰椎，造成椎体的破坏，进而侵及椎间盘组织[7]。常常因椎体前方塌陷引起“驼背”[8]，最终导致脊柱畸形，不稳定，神经功能障碍等[6-7]。脊柱结核的临床症状可以是全身性的，也可以是局部性的[7]。全身症状包括体重下降，厌食，发热，盗汗等[7]。同时可能合并背痛，神经功能异常(疼痛，麻木，肌肉无力)等局部不适[6,9]。当侵及周围软组织时候可引起周围脓肿[7]。当怀疑罹患脊柱结核时，应首选核磁共振(MRI)检查，MRI可以发现早期病变，并且有助于发现跳跃病变及有利于鉴别诊断的需要[7,10]。早期病变X片常显示正常，只有当椎体骨质丢失30%以后才有X线片改变[11]。当条件不允许做MRI时，也可使用CT检查。脊柱结核的确诊只能依赖于穿刺活检[7]。同时，一些血清学检查也可有助于诊断，例如：血常规，血沉(ESR)等，疾病发生时，血沉升高，白细胞正常。疾病控制以后ESR恢复正常[6]。WHO建议当发生肺外结核时候要进行痰液检查及胸片检查。用以评估肺结核的风险。随着结核病的耐药问题，日益严重，在当前COVID-19全球大爆发期间，作为免疫力低下的脊柱结核患者将有更大的暴露风险，同时脊柱结核这种疾病也极可能趁虚而入，应该引起医院及社会足够重视。我们将主要从COVID-19患者的脊柱结核的易感性及COVID-19流行期期间，如何更加合理的诊疗等几个方面加以阐述。

1 脊柱结核患者对新型冠状病毒的易感性及感染病毒后的严重性

脊柱结核患者较健康人更易感染COVID-19。免疫力低下是结核病的诱因，结核患者多有免疫力低下[6]。因而这类免疫力低下者可能较易感染病毒。据报道，维生素D受体基因多态性与结核病风险有关，维生素D缺乏可能是结核病的危险因素[12]。维生素D受体基因FOKI多态性与脊柱结核易感性有关[6]。同时有研究表明，维生素D受体基因多态性影响呼吸道感染的风险[13-14]。因而，我们考虑，脊柱结核患者是否也是新型冠状病毒肺炎的易感者。同时，脊柱结核患者因病情变化或随访需要至医院进行诊疗，也增加了接触感染的风险。

文献提示，当机体不能够对病毒产生足够的适应性反应(CD8+特异性细胞毒性T细胞反应)，持续产生的炎症风暴将会对身体产生伤害[15-16]。IL-6可抑制细胞因子信号通路(SOCS3)，促进PD-1的表达，减弱炎症风暴过程中细胞介导的抗病毒反应[17]。脊柱结核患者，相较健康人初始T细胞较少，若感染病毒后，可能将难以产生足够的CD8+特异性细胞毒性T细胞，导致难以产生足够的特异性抗原B细胞及抗体[15]。同时，脊柱结核患者较健康人体内IL-6水平高，将使得抗病毒反应减弱。因此，极可能脊柱结核患者，一旦罹患COVID-19，生命健康风险更大。

2 COVID-19流行期间脊柱结核患者的诊疗

2.1 脊柱结核的诊断

脊柱结核需要依靠病史、症状及体征、影像学等进行综合诊断。一般有结核病接触史，应高度怀疑。结核患者往往伴有厌食、发热、盗汗等全身不适[7]。结核病患者白细胞不高，ESR增快，CRP升高[18]。病变部位组织微生物培养阳性率不高，当反复培养，未培养到细菌，可考虑结核杆菌或真菌感染[18]。结核菌素实验阳性，T-SPOT阳性均应考虑结核[18-19]。中晚期患者X片下可见骨质破坏，脊柱畸形，脊柱周围脓肿等。CT优势在于可较好显示骨质的破坏。MRI可更好的显示软组织及周围脓肿的形成，可以较早的发现病变，更好的进行鉴别诊断[7]。CT引导下的细针穿刺细胞学活检是诊断的金标准[7,18]。有时候在排除其他疾病，高度怀疑脊柱结核时，可考虑给予抗结核药物，根据效果进行诊断。

COVID-19流行期间，所有疑似结核患者，特别是伴有发热的患者，均应进行新型冠状病毒核酸检测及肺部CT检查。根据检测的结果，在再进行下一步的诊疗。

2.2 脊柱结核的治疗

2.2.1 药物治疗

抗结核药物的使用在患者的康复过程中起到了极其重要的作用[7,20]。对于脊柱结核不伴有神经功能异常，脊柱不稳定，畸形等，单纯使用抗结核药物及其他的保守治疗有较好的效果[21-22]。单纯的药物治疗甚至可以改善神经功能的异常，因此手术治疗并非首选[22]。常用治疗药物为利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇联合治疗2个月，然后利福平，异烟肼联合治疗6，9，12或18个月[20]。对于以枕下疼痛和颈部僵硬为主要表现的颅颈交界区结核，通常采用延长抗结核治疗和刚性外固定[23]。

2.2.2 外科手术治疗

2.2.2.1 手术指征

手术指征包括：诊断不明确时的组织取样，大的颈椎周围脓肿引起了吞咽困难及呼吸困难，3-6个月抗结核治疗后，效果不显著的大的椎旁脓肿引流，抗结核药物治疗后仍存在严重的甚至恶化的神经损伤，复发性神经并发症，脊柱不稳定，严重后凸畸形，结核菌耐药及儿童脊柱结核[20，22，24，25]。

若脊柱结核病需要手术治疗，手术延迟可能会导致严重的后凸，严重的呼吸功能障碍、撞击膀胱引起的疼痛甚至截瘫等[26]。儿童患者可能导致脊柱畸形[25]。建议进行早期手术干预，以防止明显的脊柱不稳定，畸形和神经功能障碍。

2.2.2.2 手术方案的选择

手术治疗的目的主要是清除结核病灶、解除神经压迫和重建脊柱稳定性。手术方案主要包括：后路减压自体骨融合术，前路清创减压植骨融合术，前路清创减压结合后路内固定融合术。当存在重度脊柱后凸畸形时可能需要截骨甚至椎体整块切除并行脊柱矫形，重建脊柱稳定性。

术后需继续行规范化抗结核治疗。

3 脊柱结核耐药

经过3到5个月的药物治疗，临床症状及影像学无明显改善，出现新的病变或冷脓肿，或骨质破坏增加，可能表明存在耐多药结核病[20]。出现这种情况，建议至少使用6种抗结核药物，连续使用24个月[27]。WHO推荐前6-9个月使用5种有效药物，后20-24个月使用4种有效药物。最新研究表明，对于广泛耐药及多重耐药的结核病患者，可给与贝达喹啉，利奈唑胺，PA-824(Pretomanid)联合用药6个月，有较好的效果[28]。这些药物可能会有一些副作用，要密切检测患者的不良反应[20,27]。

4 COVID-19流行期间脊柱结核患者诊疗的注意事项

疫情期间，要尽量做到能不去医院就不去医院，能不手术就不手术。当身体有不适时，可首先通过电话及网络(微信公众号等)进行咨询就诊。无论是新发还是既往已确诊为脊柱结核的患者，均应首选抗结核药物治疗。应当避免至医院及药房拿药，可在专科医生指导下在网上订购相关药品后，通过无接触配送业务送达。或者由社区统一采购。当有反复背痛及发热，消炎镇痛药物及抗结核药物治疗后无好转，生活质量受到严重影响，患者要求手术时，可考虑手术。严重的神经功能损伤甚至有加重趋势乃至瘫痪时候，或者因颈椎结核影响吞咽困难、呼吸困难时，应立即手术。疫情期间，所有的入院患者均应行核酸检测及肺部CT检查。

对于暂不手术，确诊隔离的COVID-19患者，应向其主管医生交待相关病情。对于新冠肺炎疑似患者，无症状感染者或确诊轻型及普通型患者，出现神经功能损伤加重乃至瘫痪，颈椎结核出现吞咽困难、呼吸困难危机生命时，在充分个体化评估患者的情况后，应立即手术。患者可以耐受较大或较长时间的手术，但手术打击可能会加重新冠肺炎病情，因此术前要联合麻醉科，呼吸科及重症医学科，感染科共同商讨病情，全面评估患者手术获益和新冠肺炎进展之间的平衡。而对于脊柱结核合并重型和危重型新冠肺炎患者，虽然其符合脊柱结核的手术适应证，但因其呼吸功能严重受损甚至已出现呼吸衰竭，并且病情随时可能进一步恶化，因此在选择脊柱结核手术方案时应遵循损伤控制原则，尽量采用操作简单快速的手术方式，在控制原发病进一步恶化的同时又能保留后续的手术条件，为患者争取获得全身器官功能恢复的窗口期，便于后续进行根治或彻底手术。围手术期要充分做好患者的管理及医务人员的防护。可参照《新型冠状病毒肺炎疫情期骨科诊疗规范化流程的专家共识》[29]。术前多学科协作，制定合理详细手术方案，患者通过专门的通道进入负压手术室。手术中，根据麻醉科建议选择合适的麻醉方案，同时在呼吸科及重症医学科及麻醉科的指导下，做好术中生命支持，避免及预防术后并发症，术中标本，由专人通过专用通道送检，手术过程中，不允许手术室人员随意出入，手术参与人员要做到三级防护，其余人员至少做到二级防护。术后经专门通道转至隔离病房隔离，术后病人应在多学科协作下进行诊疗及护理。

5 总结

脊柱结核患者较健康人群感染新型冠状病毒的可能性更大，一旦感染后，可能病情更加复杂，情况更为严重。因而COVID-19流行期间，在充分做好疫情防控的前提下，我们要密切关注结核病患者的健康状况，而脊柱结核作为一种常见的肺外结核疾病，应当引起我们骨科医生的关注。对于脊柱结核患者，我们要及时，准确的做出诊断，给病人提供个性化的治疗建议(治疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的规范化抗结核治疗方案)，积极的抗结核治疗，同时严格把握手术适应证。当需要行手术治疗的脊柱结核患者合并轻型或普通型新冠肺炎时，应联合多学科全面评估患者手术获益和新冠肺炎进展之间的平衡；而合并重型和危重型新冠肺炎时应遵循损伤控制原则。医务人员需做好防护。同时，脊柱结核作为一种慢性消耗性疾病，往往病程较长，反复发作，不易治愈，严重降低了患者的生活质量。疫情期间，患者要根据自身的症状，及时与专科医生进行沟通，要加强营养，合理休息，不熬夜，保持健康的心理。积极乐观合理的安排自己的生活及工作。