皮瓣转移术联合Iizarov外固定术治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折的疗效观察

乔建阳, 翟 伟

(陕西省宝鸡市人民医院 骨科, 陕西 宝鸡, 721000)

当前交通事故、工伤、矿难等高能量损伤导致的Gustilo Ⅲ 型胫腓骨骨折越来越常见[1]。此类骨折导致的胫腓骨粉碎较为严重，同时伴有严重的创面软组织挫裂伤及缺损，治疗不及时或不恰当易导致术后发生皮肤软组织坏死、感染、骨及内固定物外露、骨坏死等多种并发症[2]。骨折固定与软组织创面修复是开放性腓骨骨折治疗的重要环节[3]。本研究采用皮瓣转移术联合Ilizarov外固定术治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2018年12月本院收治的Gustilo Ⅲ 型胫腓骨骨折患者45例，其中男31例，女14例，年龄22～62岁，平均(42.39±5.64)岁; 致伤原因包括交通事故伤30例，重物压伤或砸伤10例，高处坠落伤5例; 伴骨缺损8例，均存在皮肤软组织缺损或胫骨暴露，软组织缺损面积为18～50 cm2; 均为胫腓骨开放性骨折, Gustilo分型为ⅢA型20例, ⅢB型22例, ⅢC型3例。纳入标准: 患者均有明确外伤史，为新鲜骨折，术前经X线片、CT等检查明确诊断，并签署知情同意书。排除标准: 合并内科基础疾病、严重骨质疏松、精神疾病及生命体征不稳定而无法耐受手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 初级评估与处理: 术前预防性应用广谱抗生素，临时固定患肢，按照“先救命、再治病”“先全身、再局部”的原则抢救潜在的、危及生命的损伤，如休克、颅脑外伤或胸腹腔内脏器损伤等。维持患者气道通畅，尽早对开放伤口进行止血处理，并尽量避免使用止血带，防止加重组织缺血损伤。待患者生命体征稳定后，对损伤进行全面评估与处理，然后再行骨科治疗。

1.2.2 清创: 全身麻醉下实施清创，清除异物及坏死组织，尽量保留有血液供应的软组织、关节面骨块及较大的骨块，仅摘除碎小且完全游离的骨块。对创面波及的关节面骨折块应尽量使其解剖复位，采用空心螺钉及克氏针固定。注意探查深部肌肉组织，对损伤肌肉进行减压。采用生理盐水低压脉冲反复冲洗，冲洗量6～9 L。

1.2.3 Ilizarov外固定: 彻底清创后复位骨折，微创操作，避免广泛剥离骨折块周围软组织，尽量保护骨折部位血供。对于严重粉碎性骨折和骨缺损患者，不强求解剖对位，尽可能恢复肢体力线及长度，纠正关节畸形，达到功能复位的效果。使用Ilizarov外固定架固定，于骨折两端打入2枚4.0 mm Schanz螺钉，与平面呈25～40 °, 以提高外固定构型的稳定性。对于不稳定型骨折，可适当增加固定针数量。安装外固定架时，遵循生物力学基本原则，以获得最大的结构刚度。最后使用生理盐水冲洗，关闭创面。

1.2.4 皮瓣转移: 根据创面皮肤缺损位置、缺损面积及周围软组织损伤情况设计皮瓣，尽量选择同侧胫后健康皮瓣，创面面积较小者采用顺行皮瓣或筋膜皮瓣，旋转缝合闭合缺损创面。若软组织条件允许，优先选择外踝上动脉皮瓣带血管蒂的筋膜皮瓣。皮瓣前缘应在胫骨内侧面，后缘不超过小腿中线，上界达腘窝，下界至小腿下中1/3为止。软组织及皮肤缺损较多者，上段使用腓肠肌皮瓣，中下段使用比目肌皮瓣修复闭合缺损创面，皮瓣下置入多条橡皮条充分引流，其供区缺损皮片移植，术后根据肢体肿胀情况行延期缝合或Ⅱ期缝合闭合缺损创面。

1.3 术后处理

术后常规给予抗菌药物1～2 d, 每日使用碘伏对外固定架针道周围进行消毒，防止感染。术后注意患肢保暖，加用低分子肝素钙抗凝。术后第2天鼓励患者进行患肢功能锻炼，术后3～4周摄X线片观察骨折对位对线情况。每月摄X线片复查骨折复位情况，有明显骨痂生长后可拆除附架，减小外固定刚度行弹性固定。X线片及体检证实骨折牢固愈合后拆除支架。骨折愈合标准: X线片示骨折端为连续骨痂通过，带架行走无疼痛。

2 结 果

本组45例均获随访，随访时间3个月～2年，平均1.2年。45例患者中，伤口Ⅰ期愈合20例(44.45%), Ⅱ期愈合22例(48.89%); 3例未达到Ⅰ期、Ⅱ期愈合患者中, 1例皮瓣浅层感染, 1例小面积骨外露并骨坏死，1例皮瓣全部坏死，均经对症处理后最终愈合。本组患者骨折愈合率为100.00%, 骨折临床愈合时间5～18个月，平均11个月。

3 讨 论

3.1 软组织的处理

Gustilo Ⅲ 型胫腓骨骨折多为高能量创伤所致，骨折类型复杂，清创后组织缺损较多，创面覆盖困难[4]。从解剖结构上看，小腿前内侧仅有皮肤覆盖，伤后胫骨前内侧皮肤损伤较为多见，也较为严重[5]。骨科治疗时，清创后部分皮肤缺损较多，创面覆盖困难，若勉强行Ⅰ期缝合，皮肤张力过大可导致皮肤缺血坏死及骨外露，出现感染、骨不愈合、骨坏死等多种并发症[6]。按照生物学固定原则，应尽早处理开放性骨折软组织，在清创时彻底清除污染物及坏死软组织，保护骨折周围健康软组织[7]。本研究经验是对粉碎骨折块只行有限切开，确保骨折端血液供给，避免过度分离软组织; 对骨折断端局部皮肤软组织缺损导致创面覆盖困难者，采用皮瓣转移术行创面修复，既可以避免因张力过大导致皮肤、软组织坏死，还可避免软组织挫伤严重导致的骨筋膜室综合征。

3.2 骨折的固定

外固定支架是处理开放性骨折的重要手段，操作简捷、便利、创伤小，可在远离骨折断端固定并兼顾软组织和骨折修复，保护骨膜及软组织血运，有利于创口及骨折愈合[8]。对于污染严重的开放性骨折及多段粉碎性骨折、有骨缺损的患者采用外固定支架，便于观察及清理创面，可有效预防感染[9]。另外，外固定支架有助于活动关节，进行膝踝关节早期功能锻炼，防止肌肉萎缩，减少血栓等并发症发生[10]。本组45例患者均在有限切开范围内保护软组织及骨膜，使用Ilizarov外固定架固定，加用螺钉及克氏针固定骨折块，手术操作简单，外固定架应用灵活，术后随访显示骨折愈合较好，感染率低。

3.3 皮瓣的应用

根据胫前软组织缺损创面大小、位置、形状选择皮瓣，缺损面积较小者首选顺行筋膜皮瓣，局部旋转Ⅰ期缝合闭合创面。皮瓣前缘应在胫骨内侧面，后缘不超过小腿中线。皮瓣大小一般超过创面2 cm, 在无张力下覆盖创面[11]。本组患者均选择同侧肢体皮瓣，局部旋转、推移皮瓣31例，带腓肠肌肌皮瓣7例，外踝上动脉皮瓣7例。Ⅰ期愈合20例(44.45%), Ⅱ期愈合22例(48.89%), 对症治疗后总愈合率为100.00%。

3.4 创面覆盖的时机

Gustilo Ⅲ 型胫腓骨骨折软组织损伤范围大、程度重，应根据情况采用小腿韧带深筋皮瓣、筋膜皮瓣及肌皮瓣局部旋转缝合覆盖创面，尤其是对于外露的骨折端，有利于增加组织抗感染能力，提高骨折愈合率。在急诊清创时尽量彻底清除污染物及无血供组织，软组织缺损者使用皮瓣Ⅰ期覆盖创面，受伤时间小于8 h者行Ⅰ期修复的成功率较高。若有组织辨别不清者，可使用封闭负压引流(VSD), 伤后5～7 d行皮瓣覆盖创面。

3.5 并发症处理

① 切口感染: 术中及术后积极处理，严格清创，尽量减少软组织分离，保留足够的骨膜，确保骨血液供给，并合理应用皮瓣覆盖创面[13-14]。② 骨延迟愈合及骨不连: 开放性胫腓骨骨折多为高能量损伤，软组织损伤严重，污染明显。研究[15]显示，胫骨延迟愈合及骨不连是下肢长骨骨折的主要并发症，其原因与感染、骨膜剥离及骨折固定方式等因素有关。因此，手术时应彻底清创，尽量减少软组织分离，保留足够的骨膜，确保骨组织血供，降低骨延迟愈合及骨不连等并发症的发生风险。