黄永生教授应用救心汤加减治疗心功能不全医案1则

樊春晖，姜英泽，黄永生

(1.长春中医药大学，吉林 长春；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春)

0 引言

心衰是指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和(或)充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，已经逐渐成为21世纪最重要的心血管病症[1]。随着我国人口老龄化加剧，冠心病，高血压病等慢性疾病的发病率逐年上升，心衰作为心血管疾病的终末阶段，其患病率和死亡率一直居高不下。根据《中国心血管病报告2017》[2]，中国35～74岁人群慢性心衰患病率为0.9%，其中男性0.7%，女性1.0%，北方(1.4%)高于南方(0.5%)，城市(1.1%)高于农村(0.8%)，住院心衰患者病死率为5.3%。

心衰在中医中并无明确之病名。心衰一词最早见于《脉经·卷三·脾胃部第三》书中记载“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉[3]。”《圣济总录·心脏门》一书中记载有“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强[4]。”《金匮要略》中亦有“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿……”从心水病的症状说起[5]。古籍中虽提及心衰一词，但并非现代医学之心衰。心衰属于中医“心水”、“心胀”、“赤水”、“怔忡”、“心痹”“胸痹心痛”等范畴。现代医学治疗心衰主要依赖传统治疗药物，主要包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂和β受体阻滞剂[6]，难以彻底治愈。近年来，中医药在心力衰竭领域基础和临床研究取得优势和进展，为心力衰竭防治提供了新的思路和方向[7]。黄永生教授临床应用加减救心汤治疗心衰，收效颇佳，现将其临床经验总结如下。

1 病机概要

心衰之病，体用具损，气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，血脉瘀阻。心衰为心之气力衰竭，故病位在心，与肺、肝、脾、肾均密切相关。病理性质属于本虚标实，虚实夹杂之证。本虚包括：气虚证、阳虚证、阴虚证。标实包括：血瘀证、痰浊证、水饮证[8]。

黄老师认为心衰之疾多为心病日久所导致，亦有肺、肾之病久而及心者。其病机为心肾阳虚，肺肝血瘀。久患心疾，导致心气内虚，心阳不足，久而久之则心力乏竭，心气虚衰则无力推动血液运行，则血行不畅，引起瘀血内阻，阻滞于肺影响肺的宣发和肃降功能，出现咳嗽、气喘等病象。同时久患肺疾也可影响心。“诸血者，皆属于心”、“诸气者，皆属于肺”，心主血与肺主气即是气与血相互依存、相互为用的关系。“肺朝百脉、主治节”能促进心行血，使得血液正常运行，即符合于“气为血之帅”。而联结心肺的中心环节在于宗气，宗气是由脾胃运化之水谷之气与肺吸入自然界清气相结合而成，积聚于胸中之气。宗气具有贯心脉、司呼吸的作用，从而强化了血行与呼吸协调平衡。肺气虚(或)肺失宣肃均可影响心的行血功能，导致血液运行失常，出现胸闷、气短、心悸，甚则出现唇青、舌紫等瘀血之病象。心主血，肝藏血。人体的血液，生化在于脾胃，贮藏在于肝，并且通过心肺以运行全身。心血瘀阻，阻滞于肝则见胁肋下痞块，阻滞于脾则见纳差。久患肾疾亦可影响于心，心与肾在生理上主要表现为“心肾相交”，包括水火既济，君相安位。水火既济：心火须下降于肾，以资肾阳，则肾水不寒，肾水须上济于心，资生心阴，则心火不亢。君相安位：心火为君居于上位，为一身之主宰，命火秘藏心阳才能充足。肾火为相居于下，为阳气之根，神明之基，心阳盛则相火旺，二者相互影响。水火升降互济，共同维持人体机能的平衡[9]。久患肾疾，导致肾体受损，肾阳虚损，下焦水寒不化，上凌于心，在上出现心悸、唇青等症，在下则出现水肿、形寒肢冷，尿少等症，同时命火不足，相火不发，君火失于相火之助，使心阳不足，心气内脱，心动无力，导致血液行不畅，瘀血内阻而发为心衰[10]。

以上多种病因均可致心之体用具损，而致心衰。

2 治法方药

基于以上对于心衰病机的认识，黄老师运用救心汤加减而治疗。全方兼具温阳益气，扶正固脱，活血化瘀。药物组成为：制附子，磁石，炒酸枣仁，山萸肉，桂枝，甘草，生龙骨，生牡蛎，高丽参(或人参)，丹参，砂仁，降香，三七，莪术，黄芪，白术等。方中制附子大辛，大热。温阳救逆。入手少阴经，通行十二经络；主六腑沉寒，回三阴厥逆……真阳虚散几脱，不宜轻用；引补气药，追复失散之元阳；引补血药，滋养不足之真阴……[11]”《医学衷中参西录》中记载有“附子味辛，性大热，为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散……而温通之中又大具收敛之力，故治汗多亡阳(汗多有亡阳、亡阴之殊，亡阳者身凉，亡阴者身热……凉亡阳者，宜附子与萸肉、人参并用；热亡阴者，宜生地与萸肉、人参并用)……是于君相二火皆能大有补益也[12]。”另加高丽参、龙骨、牡蛎、磁石、酸枣仁、山萸肉、桂枝、甘草，此为参附龙牡救逆汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤化裁而来，共奏收敛浮越之火，镇心安神，潜镇浮阳，收敛元气，固涩养阴之功。固涩救脱尤以山萸肉为重，在《医学衷中参西录》一书记载：“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，因得木气最厚，收敛之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁疼腰痛，肝虚内风萌动；且敛正气而不敛邪气[13]。”张锡纯认为人之元气将脱，皆脱于肝，从肝气虚论脱证；故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也[14]。故盛赞山萸肉救脱之功。萸肉之性，不独补肝，人身阴阳气血将散者皆能敛之，故山萸肉为救脱第一要药[15]。丹参、砂仁、降香、三七、莪术，此为丹参饮变化加减而来。重用丹参活血化瘀止痛；降香、砂仁调气畅中，三七、莪术更能治瘀血积久过坚硬者，数药相协，能使气血运行通畅，气调血和，疼痛自除。黄芪甘温，入脾、肺经，能补脾肺之气，益卫固表止汗，又具养血之功，且通过补气又有助于生血，补气又可行血，气行则血行。白术甘、苦、温，归脾胃经，被前人誉为“脾脏为补气健脾的第一要药。”张锡纯谓其“性温而燥，气香不窜，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，止泄泻；与凉润药同用，又善补肺；与升散药同用……与滋阴药同用，又善补肾；为其具土德之全，为后天资生之要药，故能于金、木、水、火四脏，皆能有补益也[12]。”

3 医案

患者，男，62岁，2019年7月24日首诊，主诉：胸闷痛，气短2个月余。现胸闷痛，气短，乏力，偶有心悸，口干，手足心热，自汗，偶有盗汗，纳眠可，二便调，舌边尖红，体青紫瘀暗，苔中后薄浊腻，中有裂纹，脉沉弦细。心电图示：QRS额面心电轴左偏-32度。ST-T改变，偶发房性早搏。心脏彩超诊断提示：EF：33%，左房、左室增大，室壁节段性运动异常，左室收缩及舒张功能减低，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。中医诊断：胸痹；西医诊断：冠心病心绞痛，房性早搏，心功能不全。病机属心气(阳)虚衰，阴虚血瘀。治法：温阳益气，扶正固脱，活血化瘀。处方：制附子15克，磁石30克，炒酸枣仁30克，山茱萸120克，桂枝10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，高丽参15克，丹参30克，砂仁10克，降香10克，三七6克，黄芪60克，白术10克，莪术10克，防风10克，川芎10克，石韦15克。10剂，水煎服，1剂水煎取汁450mL，每次口服150mL，一日服两次，早晚饭前服。嘱咐其清淡饮食，避免食用辛辣刺激性食物，适寒温，起居有常。

二诊：2019年8月13日。服上药诸症好转；胸闷痛，气短，心悸，乏力，手足心热明显改善，口干消失。尚有自汗，盗汗。纳眠可，二便调，舌边尖红，体青紫瘀暗，苔中后薄浊，有裂纹，脉沉弦细。心脏彩超示：EF40%，左心及右心增大，主动脉退行性变伴微量返流，主动脉弹性减退，二尖瓣及肺动脉瓣微量返流，左室收缩及舒张功能减低。处方：上方加水蛭10克，蝉蜕10克，僵蚕10克，上方去莪术、防风、川芎、石韦。10剂，水煎服，服法同前。

三诊：2019年9月5日。服上药；胸闷痛，气短，乏力消失。手足心热，自汗减轻，盗汗消失，咳嗽，纳眠可，二便调，舌淡红体青瘀暗，边有齿痕，苔薄，脉沉弦细。心脏彩超示：EF42%，左心增大，主动脉弹性减退，二，三尖瓣及肺动脉瓣微量返流，左室收缩及舒张功能减低，左室假腱索。处方：上方高丽参加至25克。10剂，水煎服，服法同前。

四诊：2019年9月19日。服上药；手足心热，自汗减轻，咳嗽，纳眠可，二便调，舌淡体青瘀暗，边有齿痕，苔薄，脉沉弦细。心脏彩超示：EF50%，左房、左室增大，室壁节段性运动异常，左室收缩功能正常低值，左室舒张功能减低。处方：上方加莪术15克。15剂，水煎服，服法同前。

五诊：2019年10月16日。服上药；自汗明显减轻，咳嗽明显改善，手足心热减轻，余无不适。纳眠可，二便调，舌边尖红，体淡青，边有齿痕，苔薄，脉沉弦细。心脏彩超示：EF54%，左房、左室增大，室壁节段性运动异常，左室收缩功能正常低值，左室舒张功能减低，主动脉瓣轻度返流。处方：上方去三七、莪术。10剂，水煎服，服法同前。嘱咐患者此次处方服完后如无不适症状，即可停药。平时注意清淡饮食，合理搭配膳食结构，北方秋冬较冷，注意保暖。调畅情志，适当运动，预防复发，定期检查。

按语：本案例为中老年男性患者，胸闷痛，气短2个月余，乏力，偶心悸，口干，手足心热，自汗，偶盗汗，纳眠可，二便调，舌边尖红，体青紫瘀暗，苔中后薄浊腻，脉沉弦细。表现为心气(阳)虚衰，阴阳具虚兼血瘀，大有阴竭阳脱之趋势。针对病机治以温阳益气，扶正固脱，活血化瘀，方用救心汤加减。一诊后胸闷痛，气短，心悸，乏力，手足心热明显减轻，口干消失。仍然有自汗，盗汗，守原方，加水蛭，蝉蜕，僵蚕增强散结通络止痉之功。三诊时，胸闷痛，气短，心悸，乏力消失，自汗减轻，盗汗消失。说明阳虚得助，气阴两脱得固。守方加大高丽参用量。补益心肺之气，心肺之阴，补气养阴而不助热。四诊加入并加大莪术用量，配伍丹参，黄芪，西洋参等治体虚久瘀不消，以补消兼施。五诊时，血瘀之病象已不显，故去三七，莪术，仍守方继服10剂以作善后。

因心衰之疾较重，故此病案历时较长。但可以看出黄老师治病用药平稳且灵活，辨证论治，随证治之，临床疗效显著。