以突聋伴眩晕为首发症状的急性后循环脑梗死1例

郑美霞，曹洁玮，李娅

(武警河北省总队医院内二科 ， 河北 石家庄)

1 病历资料

男性，68岁，因突发眩晕12小时入院。患者于12小时前睡觉时无明显诱因出现头晕，伴有视物旋转、恶心及左侧耳鸣、耳闷，无明显听力下降，无呕吐，无言语不利、意识不清及肢体活动障碍，持续约10多分钟后缓解，与体位变化无明确关系，共发作4次，既往5年间断发作眩晕3次，症状均能自行缓解。右耳中耳炎病史多年，右耳听力明显下降。吸烟史50余年，20支/天，否认高血压、糖尿病病史。入院后眩晕发作1次，并伴有左侧听力明显下降，听力下降为持续性。查体：体温36℃脉搏 70次/分呼吸 20次/分血压145/79mmHg，神经系统查体未见明显定位体征，HINTS：水平脉冲检查：阴性，凝视性眼震：阴性，眼偏斜征：阴性。发病12小时查头颅核磁：1.轻度老年性脑改变、脑萎缩。2颅脑MRA示：脑动脉硬化表现，右侧颈内动脉海绵窦段、基底动脉及双侧大脑后动脉多发局限狭窄。内耳CT：右耳乳突气化不良，考虑合并中耳乳突炎。耳内镜检查：右耳可见愈合性鼓膜穿孔，光椎标志可，左耳鼓膜完整，无光椎标志。纯音测听：右侧听阈70db，左侧听阈40db。血脂：低密度脂蛋白3.61mmol/L，动脉硬化指数3.47，余正常，其中胆固醇5.68mmol/L。心电图：窦性心律，正常心电图。肝、肾功能、血糖、电解质、血沉、凝血四项、尿便常规均正常。初步诊断：1.中枢眩晕短暂性脑缺血发作 2.周围性眩晕 ①梅尼埃病？②突聋伴眩晕？3.乳突炎给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心脑循环代谢、抗眩晕、抗炎等综合治疗。患者眩晕未发作，无头晕，耳鸣、耳闷、听力下降较前明显好转。患者于入院第5天再次眩晕发作，伴言语不利，言语不利持续约8-10分钟渐缓解，眩晕持续约20-25分钟渐缓解。复查头颅MRI+DWI：左枕叶及双侧小脑半球新发脑梗死，给予急性缺血性脑血管病规范治疗后，患者病情平稳出院。

2 讨论

眩晕/头晕是内科常见症状，占门诊就诊第3位，主诉头晕者：40%是眩晕，60%是非眩晕性头晕，在眩晕者中，绝大部分是耳性的，3%是中枢短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中，中枢性眩晕虽然发病率低，但一旦发病常造成严重后果。在美国，急诊诊断为周围性眩晕的患者，0.18%的患者在30天内发生中风，提示误诊可能为0.18%[1]。后循环脑梗死是中枢性眩晕常见病因。通常指椎基底动脉及其分支闭塞引起的中小梗死。后循环供应大脑半球后2/5(枕叶及颞叶内侧)、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液。后循环缺血性脑卒中最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞和心源性栓子脱落引起动脉栓塞。

本例患者以眩晕、听力下降为主症，伴有耳蜗症状，既往有眩晕病史，耳部疾病病史，神经系统查体未见阳性定位体征。HINTS：水平脉冲检查：阴性，凝视性眼震：阴性，眼偏斜征：阴性，具有多项周围性眩晕特点。头颅核磁未发现新发病灶，易误诊为周围性眩晕。临床工作中，突然出现的没有中枢阳性体征的眩晕或头晕，常考虑为前庭周围病[2]。目前依靠病史和标准的体格检查不能100%除外中枢性眩晕，这些检查包括神经系统查体和前庭体格检查[3]。约58%后循环卒中不伴相关体征或体征不明显，约35%以眩晕为主诉但无明显体征而发生临床误诊，过度依赖CT等影像学检查增加了误诊的可能。HINTS(头脉冲-眼震-眼偏斜检查)利用头脉冲检查正常来排除外周性疾病，辅以方向改变的凝视性眼震和眼偏斜征为中枢异常性指征，鉴别中枢与外周的敏感率达100%，显著高于DWI-MRI48小时88%(12例假阴性)。特异性达96%，比DWI-MRI特异性(100%)低，但无统计学显著差异[4]。HINTS具有鉴别外周与中枢性疾病的准确率高，简单方便尤其适用急诊，但基于检测手段和检查者水平，可靠程度尚有争议。核磁中DWI序列检查，在梗死发病24小时内诊断率为80%，绝不是100%[3]。小脑前下动脉闭塞也可出现病灶侧的耳鸣、耳聋(蜗神经核及神经根受损或迷路动脉闭塞致耳蜗受损)。患者头颅MRA基底动脉及双侧大脑后动脉多发局限狭窄，存在后循环缺血证据。应在入院24小时后复查DWI序列，以除外后循环脑梗死。中老年人发生后循环缺血并不少见，孤立的头晕也可能是后循环缺血，椎基底动脉形态异常提示在某种诱因下发生后循环缺血。结合本例患者提示临床医生：对临床表现疑似周围性眩晕，但具有多项动脉硬化危险因素的患者，尤其注意及时完善MRI+DWI等影像学检查，必要时复查。提高后循环缺血的诊断率，减少致残率。