等级评审对基层医院感染管理的促进作用

彭春

(宜昌市第五人民医院，湖北 宜昌)

0 引言

等级医院评审是规范医疗行为，提高医疗技术水平的一个有效载体[1]。医院围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心”的评审主题[2]，实现规范化、标准化和科学化的管理。医院感染管理的根本目的是保障患者安全。对患者来说，医院感染的发生会给其带来多重伤害，有些伤害程度，甚至超过原有疾病造成的伤害，并使诊疗服务效果大打折扣。因此，在提供诊疗服务时必须要针对存在或接触不同医院感染风险的患者采取个性化、个体化的医院感染预防控制方案，并将其作为完整诊疗方案的重要内容加以执行。医院感染管理并非是置身医疗质量与医疗安全之外，仅发挥重要支持保障功能的“保障”因素，而是医疗质量与医疗安全不可分割的重要的本体构成，是医疗质量与医疗安全管理题中应有之意。由此可见，医院评审评价是提高医疗服务质量的重要举措，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段。

1 健全管理组织体系，建立规章制度

1.1 建立健全医院感染管理组织

建立健全管理组织是做好医院感染管理工作的重要保障。医院成立了医院感染管理委员会，由副院长任主任、院感办、医务科、护理部、人事科、药械科、总务科等职能科室科主任及临床病区主任、护士长、感控医师、感控护士为委员；下设医院感染管理办公室，有专职人员3人；各科成立了医院感染管理小组，科主任任组长，感控医师、护士任成员，形成了完整的三级管理组织体系。各级组织职责明确，责任落实到人。

1.2 建立和完善各项规章制度

做好预防医院感染工作，主要取决于行之有效的规章制度。院感办根据《医院感染管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理办法》等法规、条例，结合重点部门、重点环节、重点人群等不同感染危险因素及重点科室、重点部门医院感染风险关键点的不同，制定了“医技科室医院感染管理手册”、“重点部门医院感染管理手册”“普通病区医院感染管理手册”等五个版本的手册，内容包括医院感染管理各级人员职责、医院感染管理制度、控制医院感染措施，发放到各科室，并根据卫生部新颁发的法规文件，结合本院实际情况，对有关制度、流程进行及时修订，使科室医院感染管理做到有章可循、有法可依，使医院感染管理能依法监控、科学指导、有的放矢、规范管理。

2 加强知识培训,提高管理意识

2.1 加强医院感染管理队伍建设

医院感染管理专职人员的管理能力和自身素质的高低，直接影响医院感染管理工作的开展[3]。我院感染管理专职人员，1名副高级职称，1名中级职称。医院领导重视专职人员的业务培训，委派专职人员每年参加市院感质控中心及相关专业委员会举办的医院感染业务知识培训和继续教育培训，并取得医院感染管理岗位培训合格证。在获取医院感染相关的新知识、新技能的同时，得到感染管理专家的答疑解难；院感办主任每年参加省、市医院感染质控中心举办的感染管理知识培训班，了解本领域的新理念和发展趋势，掌握新的法规、规范和指南，提高正确开展医院感染防控工作的能力；除此，专职人员还博览专业杂志及有关书籍，赴上级医院进修学习；或是请上级专家来院现场指导，从而使医院感染管理专职人员业务素质和管理水平不断提高。

2.2 开展多层级、形式多样的医院感染知识培训和宣教

知识是改变医务人员行为的先决条件。通过培训使医务人员知晓医院感染管理的重要性与具体举措，才能很好的落实医院感染管理工作。系统的知识培训不仅能提高感染管理护士自身知识水平，也带动全院医务人员，提高医院感染控制知识掌握的整体水平)[4-5]。结合世界手卫生日，在5、12国际护士节到来之际，利用感控工作间APP开展手卫生知识网络竞赛；还利用讲座、答卷、张贴图片、院部集中授课及科室组织自学等形式，对各项政策法规、操作规程、消毒灭菌常识、管理制度、职业防护等反复进行宣传和培训；特别加强对重点科室及保洁人员、医疗废物专职回收人员医院感染知识培训;对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，考核合格方可上岗。在培训中以医院感染事件为鉴进行警示教育，增强培训对象的感染预防控制意识，从而使感染控制意识植根于每位医护人员心中。

3 运用质量管理工具，进行全过程、全环节管理，持续提升管理水平

医院等级评审坚持质量、安全、服务、管理和绩效的主题，采用以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，要求科学、规范、有序地开展医院等级综合评审，对于全面增强医院综合实力，提升医院管理水平，促进医院内涵发展，具有十分重要的意义。医院感染管理是医院等级评审8项考评重点环节的内容之一，而且在《二级综合医院等级评审标准和细则》2012版中的医院管理、医疗和护理持续质量改进、临床医技科室技术标准、医院服务、患者安全管理等评价标准中均涉及到医院感染管理的内容，因此医院感染管理在等级评审的综合评价中占据重要地位，对于医院高分通过等级评审也起着决定性的作用。运用经典的PDCA循环的理论和方法，对等级医院评审“围评价期”过程的医院感染管理质量进行绩效评价，充分证实了等级医院评审能很好地促进医院感染预防和控制工作效能的持续改进，评审过程中运用的PDCA循环管理，可实现医院感染管理等级评审取得优良评价结果的目标[6]。

在医院等级评审过程中，运用PDCA循环的理论和方法将评审前、中、后期的医院感染管理工作分成若干循环过程，每一循环过程解决若干问题。通过持续循环不断地提高医院感染管理工作质量，促进医院感染管理的条理化、规范化、科学化[7]。同时，PDCA循环理论和方法的应用，使得医院感染管理质量控制体系成为一个完整的系统[8]。医护人员感染管理质量子系统自行循环而又受控于科室医院感染管理质量子系统，科室医院感染管理质量子系统运行中又受控于整个医院的大系统，构成一个“大环套小环”的医院感染质量管理循环模式。循环过程中，医院感染管理质量持续改进，逐级提高[9]。

4 执行力文化的构建

医院感染管理是提高医疗质量与安全的一门重要学科，预防与控制医院感染是保障患者安全，提高医疗质量及维护医务人员职业健康的一项重要工作。如何使来自不同部门、不同层次的医务人员都能适应医院感染管理工作的要求，并能及时、有效落实各项感染控制措施，是医院感染管理者所面临的现实问题。执行力文化是围绕提高医院执行力而逐步形成和发展起来的日趋稳定的核心价值观和共同理念，以及在此基础上生成的行为准则、规章制度、团体意识等，就是将执行力作为所有行为的最高标准和终级目标的文化。而执行力的好坏可以反映出一个医院的整体服务水平和护理质量，同时也是医患关系好坏的根源。

4.1 树立先进理念是提高执行力的基础

医院感染管理部门是一个兼有业务和管理职能的科室，要求专职人员既要有感染防控的业务能力，还要具备一定的管理能力。在业务上，医院感染专职人员要努力成为感染预防专家。做感染控制人易，做感染控制行家难，原因是感染管理涉及学科知识多，只有充分掌握相关知识，才能更好地指导临床；为此，医院感染专职人员应及时掌握感染零宽容、循证医学等感染防控新理论、新技术，将感染预防关口前移；严格执行预防手术切口感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染及泌尿系感染等一揽子感染防控方案，重视感染防控过程和结果监控结合，努力使自己成为受人尊重的感染防控“杂家”。在管理上，要努力学习现代管理知识，学会与人沟通的技巧，树立科学发展观及以病人为中心和“医院不能给病人带来伤害”的理念。准确掌握医院感染管理方面的法律法规，树立依法管理，科学防控的思想。在工作中，树立服务与保障意识，采取换位思维，主动与临床科室沟通，建立彼此间的信任关系，转变感染控制人员在人们心目中印象，就是检查的、扣分的了解科室开展新技术、新业务的情况，协助解决具体问题。通过每一次感染事件的处理和防控督导，交一批临床朋友，使科室从不欢迎感染控制人员来，到询问一下感染控制人员这样做行不行，转变为请感染控制人员来科室的良性循环。

4.2 争取领导重视及各部门协调配合是医院感染防控的关键

解决执行难，领导重视是根本。因为领导重视，才能产生强大的执行力，经费、机构、人员配置才有保证，全员意识才能逐渐提高。院感办主任抓住各种时机，如一事一报、阶段性报告、突发事件处理、院周会、专题会等，保持与领导的经常性沟通，使领导了解感染防控的重要性、危害性，了解医院感染监测、控制、管理水平是衡量一个医院管理水平、技术水平和整体形象的标志，了解重大医院感染暴发事件的问责与损失，了解医院感染管理是医院等级评审及质量考核评价的重要内容，是医疗质量保障的重要组成部分；感染管理所涉及的事是医院发展和社会进步中必须要做的事，使医院领导改变感染防控只投入、无产出的错误认识，让其充分知晓医院感染管理与医院效益密切相关。

充分利用医院感染管理委员会成员均为医院各管理部门领导的特点，宣传医院感染的重要作用，相关法律法规和院感办的工作任务，开发各级领导，取得各部门支持，对发生的感染问题进行及时疏理、分析，从而有效地协调各部门及时采取有效的防控措施使问题得到解决。

充分利用好各种外来检查的机会，积极配合检查人员，适时暴露一些问题，特别是自己长期得不到解决而又必须解决的问题，通过检查人员争取资源使问题得到解决。

4.3 制度的建立健全和严格落实是提高执行力的保证

医院感染管理制度是有效开展感控工作的基础与保证，“不以尺规，不成方圆”，切合实际建立一整套规范严谨的工作制度，使每项工作和每个环节都有章可循。制定感染控制制度时，充分考虑到制度是为了帮助医务人员更好地做好工作的，应具有实用性、针对性和可行性；根据国家相关的法规，参考国外的相关法规与指南，借鉴以往的成功经验，以循证医学为基础，结合医院的实际情况，进行科学严谨的调研论证。同时，对已有与临床实际不相适应的制度，进行重新论证和修改，保持制度的连续性和适用性，为提高医院感染防控执行力提供制度保障。同时，注重各种感染制度的宣传、教育和推广，增强医务人员的法制观念，认真贯彻感染管理规范、指南。在制度执行过程中，突出运行程序规范化，量化具体的考核机制，开展制度体系效能性评估，发现不足，及时修改，切实做到执章必严，违章必究，不断提高医院感染防控管理的质量和效率。

4.4 构建执行力文化和重视感染控制团队建设是提高执行力的重点

科学管理是制度管人，现代管理是文化管人，让制度深入人心、融入文化，以文化引导，使制度在自觉自愿中得到执行，并发挥潜能地完成任务，这样组织就形成了强大的凝聚力和执行力。以病人为中心，这是医务人员和感染控制人员必须认同的理念，在医院文化中构建自己的未来，规划自已职业生涯，运用自己专业知识和综合素质使自己成为感染防控工作流程中的关键，与其他成员保持良好的沟通与协调，关注工作细节，最大限度地调动自己的积极性、主动性和创造性，高效率地完成自己的工作，充满自信和快乐地为降低医院感染率，确保医患安全贡献力量。

医院感染管理是医院管理的重要组成部分，在医院感染管理三级组织体系的保障下，临床医院感染管理小组成员充分发挥职责，保证各项预防控制措施有效落实，是医院感染管理工作的重点。医院感染管理事关医患安全和医疗质量，确立科室感染管理小组人员的责任和工作目标，将提高科室感控小组成员的工作能力放在首位，充分发挥主观能动性和创造性，勇于承担责任，大胆地监督并落实医院感染防控工作，及时对工作进展进行沟通和反馈，对工作中出现的新问题及时作出反应，以结果为导向，做好感染防控工作。院部通过绩效考核对其履行职责的优劣进行评估，建立完善的奖惩制度，保障感染防控措施的落实。同时医院通过人力资源的合理调配、保障医院感染防控人员待遇等，保持感染管理队伍稳定，充分发挥每个人的潜能和积极性，打造成一个执行力强，具有团队意识与合作精神的感染控制团队。

总而言之，在管理发展过程中，医院要综合把握感染管理工作现状以及出现的问题，以等级医院评审为出发点，创新各阶段开展的各层次感染管理工作，在合理化防控过程中实现有效感染管理，同步保障医疗质量与患者安全。