裴正学教授治疗肝硬化的临床经验及学术思想

张海伟，裴正学，徐兵

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州)

0 引言

在我国，肝硬化是消化科最常见的疾病之一。肝硬化患者5年生存率为84%，失代偿期患者5年生存率仅为 14%～35%[1]，临床上主要以对症治疗为主。中医学对肝硬化腹水的认识由来已久，并积累了丰富的治疗经验，因此，通过中西医结合治疗肝硬化，提高临床疗效和改善患者生存质量显得尤为重要。裴正学教授(简称为裴老)是我国著名的中西医结合专家，对肝胆疾病的诊疗有独到的造诣，笔者有幸跟随裴师学习，先将经验报告如下。

1 病因病机的认识

裴老认为肝硬化归类于祖国医学之“腹胀满病”、“鼓胀病”等病的范畴，且古人有气鼓、水鼓和血鼓之分，裴老认为这三种分法实则代表肝硬化三种阶段。脾主运化，肝主疏泄，肾主水，裴正学教授认为肝硬化腹水的基本病机是湿热蕴结中焦，脾失健运，肝失疏泄，气机不畅，水湿、气滞、瘀学内结，发为鼓胀病，且瘀血日久不祛，新血难生，肝络瘀阻，气滞湿阻，损伤脾阳。其病位为肝，与脾、肾相关，其病机特点是湿热余邪残未尽，肝郁脾虚气血瘀，而后气滞、湿阻、瘀学内结发为此病。早期少量腹水及中量腹水时本虚为主，当大量腹水时以标实为主，总属本虚标实之证。

2 基于中西医结合思想指导下的治疗模式

2.1 益气活血为主，兼以软坚散结以抗肝纤维化

裴老认为肝脏纤维化是肝硬化的病理关键，肝硬化导致肝内血管变形、阻塞，门静脉血回流受阻，门脉高压，导致腹水大量产生。裴老认为肝硬化的治疗既要治标，也要治本，其治疗不能仅仅通过利尿剂或者腹腔穿刺引流腹水、防治消化道出血等，而是立足于治本关防止肝脏纤维化和抑制病毒复制，减轻肝损来减少腹水的产生，通过中药的益气活血，兼以软坚散结能够保护肝功和防止甚至扭转肝脏纤维化。裴老借鉴叶氏久病入络是血瘀之血瘀思想，借鉴山西中医药研究院自制药品强肝丸的配伍思想，并归纳出强肝丸的核心思想是益气活血，清热解毒，认为在强肝丸中，丹参、黄芪、当归、白芍为其核心药物，且上述四药用量较大，并配鳖甲、龟板、龙骨、牡蛎、戴帽、三棱、莪术等软坚散结中药以佐之，通过治疗大多数患者肝胆B超提示门脉直径减少及脾厚缩小，肝脏纤维指标明显改善，腹水量也多较前减少。但临床发现此类药物短期内改善作用不明显，需要长期服用患者上述各项指标方取得改善。实验证明强肝汤[2]对防止肝纤维化及缩小脾大及减小门脉直径有显著的作用。鳖甲煎丸及大黄蛰虫丸也具有防止肝纤维化的作用[3-4]。尹传华[5]等通过疏肝活血益气健脾方联合恩替卡韦治疗早期乙型肝炎肝硬化抑制肝纤维化，改善脾肿大程度，延缓病情进展。温成培等[6]认为鳖甲等软坚散结药物能抑制肝、脾结缔组织增生。

2.2 柴胡制剂以改善临床症状，配伍清热解毒有保肝降酶

柴胡在肝硬化的应用由来已久，且涌现出许多治疗肝病的名方，在临床应用中广泛应用。裴老在肝硬化的治疗中善用柴胡制剂，认为肝主疏，“治肝总不忘疏肝而不可妄用疏肝”。即治疗中柴胡制品不可缺少，也需要立足肝为肝脏，过于疏肝药物则有防疏发太过之嫌，则需配伍揉肝养阴药物相佐，且行气药物有耗气之虞，久用需要药量以小。故而在临床常加白芍、五味子、褚实、甘草等酸甘化阴之品。常用的柴胡方药有柴胡疏肝散、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、胆胰合症方(裴老自制方)等药物。在临床上两胁疼痛、后背疼痛等肝郁化火明显者以胆胰合症方加减，口苦、恶心、纳差者，邪郁少阳加小柴胡汤，患者腹痛、恶心、大便秘结兼有阳明实热证者以大柴胡汤为主。心烦易怒、口苦口干、舌红者以肝气郁结明显者加柴胡疏肝散或者柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

裴老认为肝硬患者先有脾胃湿热蕴结，脾失健运，肝失疏泄的病机。故而在治疗肝硬化时清热解毒药物必不可少。临床上不管是常见的传染性肝炎肝硬化、还是瘀胆性肝硬化、自免肝等都存在这肝细胞的坏死和肝脏普库氏细胞等炎症细胞的浸润。有研究[7]表明，炎性因子介导的炎症反应在肝硬化的发病中起着重要作用。此时ALT、AST、胆红素、白蛋白等常见的指肝脏功能指标的改变，一定程度上反应肝脏状况。裴老认为清热解毒药物佐以柴胡制剂有助于降酶保肝，常常在柴胡制剂的辨证基础上加用大剂量金银花、连翘、公英、败酱草等清热解毒药物，再佐以五味子等酸敛化阴药物有助于改善肝功，并在临床上自己总结出降酶合剂(二花、连翘、公英、败酱、白花蛇草、半枝莲、五味子粉)。认为单纯柴胡制剂或者清热解毒药物疗效并不显著，但配伍后疗效明显提高。患者黄疸明显再加以茵陈、大黄、栀子、虎杖、金钱草等清热解毒、利胆退黄的药物。通过治疗部分患胆红素、转氨酶等肝功能异常值标得以下降[8]。罗国钧等认为清热解毒中药能减轻毒物对线粒体和溶酶体的破坏，增强肝脏解毒功能。

2.3 治疗腹水分段论治，行气利水贯穿始终

腹水是肝硬化中晚期的常见并发症，临床上借助超声根据腹水的量可分为少量、中量、大量，其临床表现多于腹水量多少相关。裴正学教授认为腹水的产生是标实之证，处理不当会变证百出。治疗在益气活血为主，兼以软坚散结的基础上，分期辩证。早期腹水较少，症状不突出，当按照阳虚水反论治，多加温阳健脾，行气利水的药物，裴老常用实脾饮；腹水中量时多有腹胀、纳差恶心症状，辩证为气滞湿阻，常用导水茯苓丸加减；大量腹水时，按照标识论治，常以裴氏复方十枣汤论治，服药后小便不多者，常须腹腔穿刺引流，治疗中常以中药配合西药利尿剂，以减小机体长期用药对利尿药的耐受，增加机体疗效，标本兼顾治疗本病。然此治疗中总不忘行气利水，裴老认为行气则利胆开胃，利水则泄浊运脾。腹水患者常伴有腹胀、纳差、恶心、呕吐等症状，临床上行气利水药物不但能够有利尿消肿的作用，而且在一定程度上改善腹水后消化道症状。

2.4 攻下通腹配合抗生素防治感染

尽管国内肝硬化感染的临床研究的证据较少[9]，但裴老基于肝硬化导致肠腔通透性增加及机体免疫功能下降，容易导致肠道条件致病菌的感染及感染后机体的反应性；如果早期不能有效控制感染，导致患者预后差甚至增加死亡率。裴老认为肝硬化时候病人体现出本虚标实，正虚邪恋的特点，在治疗上常以有攻下通腹的思想为指导，常常用三黄泻心汤配伍枳实、木香、郁金等药物，且大黄、黄连、黄芩等用量独大，同时对全身状况差者再输白蛋白、利尿的基础上给予抗生素，配伍使用，相得益彰，相关研究提示大黄广谱抗菌、抗病毒、利尿等作用[10]；同时研究显示肠道微生物在促进肝病进展和肝细胞癌发生、发展中起着关键作用[11]。

3 典型病案

患者尚谋，男、46岁。乙型病毒性肝炎10余年，未予以重视。2年前因右肋部疼痛、后背部胀痛、纳差就诊于当地医院，诊断为肝胆超声诊断为肝硬化，给予恩替卡韦及甘草酸二铵口服治疗药物治疗。近2月来上述症状加重，皮肤巩膜轻度黄染，恶心，食欲差，疲 乏，舌 红 苔 黄 腻，脉 弦 数。随 查 肝 功 示：ALT：75u/L，AST;62u/L，总 胆 红 素：39ummol/L，间 接 胆 红 素26ummol/L，直 接 胆 红 素13ummol/L。乙 肝DNA：4.5×103IU/L， 脾厚：4.1cm，门脉15mm。白蛋白26g/L，西医诊断为：乙型慢活肝(大三阳)，肝硬化代偿期。中医诊断为，鼓胀病(肝胆湿热证)，西药给予恩替卡韦1mg，qd，同时给予人血白蛋白10g ivgtt，中药以小柴胡汤加裴氏降酶合剂及强肝汤加减：柴胡10g，黄芩10g，党参10g，半夏6g，甘草6g，二花15g，连翘15g，公银15g，败将15g，白花蛇草15g，半枝莲15g，龙葵15g，五味子粉冲服10g，丹参30g，黄芪30g，当归20g，白芍30g，秦艽15g，板蓝根15g，茵陈20g，虎杖10g，大黄6g，龟板15g，鳖甲15g，玳瑁10g。一日一剂，早晚分服，共15剂。二诊：患者服药后纳差、恶心、疲乏较前好转，无皮肤巩膜黄染。仍然右肋部、后背胀痛，复查肝功：查肝功示：ALT：41u/L，AST;37u/L，总胆红素：21ummol/L，间接胆红素15ummol/L，直接胆红素6ummol/L。乙肝DNA：3.5×102IU/L，脾厚：3.9cm，门脉13mm。白蛋白28g/L。西药同前，中药遂于上方中取茵陈、大黄、虎杖、二花、连翘、公英、败酱草。加元胡10g、川楝子20g、乳香6g、没药6g、木香10g、茜草20g。三诊：停白蛋白，继续予以恩替卡韦，患者隐隐作痛，后背胀，食欲可，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查肝功正常，乙肝DNA：2.8×102IU/L，脾厚：3.7cm，门脉12mm。于上方加枸杞子10g、生地12g。

按语：患者初诊时右肋部疼痛、后背部胀痛、恶心，食欲差，疲乏等消化道症状突出，且舌红、苔黄腻，以小柴胡汤和解少阳，疏肝和胃，再加上转氨酶、胆红素较高，病毒复制明显，湿热滞邪蕴结脾胃，加裴氏降酶合剂清热解毒以保肝降酶，门脉压较高，治疗肝硬化仍然不忘肝脏纤维化这个根本，配合丹参、黄芪、当归、白芍等益气活血药物及龟板等软坚散结药来抗肝纤维化。二诊患者消化道不适症状明显改善，然后背及两胁疼痛突出，减去部分清热解毒药而加用疏肝理气的金铃子散以泄肝。三诊患者疼痛减轻，加强滋水涵木的生地、枸杞子以养肝阴。次方自始至终给予大黄6克以泻腹通下，体现六腑以通为用之效。裴老认为西药抗病毒无可比拟，自始至终让患者服用恩替卡韦以抗病毒治疗。