刘海晔主任从药毒辨治手足综合征经验总结及验案举隅

赵智圆，刘海晔

(1.天津中医药大学，天津；2.天津中医药大学第二附属医院，天津)

0 引言

手足综合征又称掌跖痛性红斑，是抗肿瘤药物的常见不良反应之一，具有剂量累积相关性，是一种手掌部和足底红斑性皮肤损害[1]。根据症状轻重分为4级，1级主要临床表现为皮肤感觉减退、感觉异常、麻木针刺感、无痛、疼痛，不影响生活质量，可不予处置。2级除感觉异常外尚有皮肤红热肿胀等表现，生活质量受到轻度影响。3～4级常表现为严重的疼痛，皮肤红斑性肿胀，伴有水疱、溃疡、皲裂、脱屑等，严重限制了患者的生活自理能力[2]。2级及以上患者应立即予减量或停药处理，目前临床尚无特效的治疗方法，常用维生素B6口服、塞来昔布口服、尿素霜外用等治疗[1]。导师刘海晔主任根据中医典籍相关理论，结合临床经验，辨治本病，取得了满意的疗效。现将导师辨治手足综合征的经验总结如下。

1 理论基础

手足综合征在中医典籍中并无该病名记载，根据临床表现，可归于“药毒”论治。药毒是指药物进入人体后引起的皮肤或黏膜急性炎症反应，皮损形态多样，典型表现为水肿、红斑、水疱、溃疡伴有灼热、瘙痒等，常在用药后数天、数小时后甚至瞬间发病[3]。《千金翼方》中记载了辨认药食是否有毒的相关方法与12首解药毒的方剂。《诸病源候论·解诸药毒候》云：“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱于人为害，亦能杀人。”指出本病病因为感受药毒侵害人体，从而导致一系列病理变化的产生。《小儿卫生总微论方·药毒论》曰：“小儿肠胃怯弱，脏腑嫩软，血气未壮，因服药不胜其味之毒，致烦躁闷乱，或口舌麻木，或如针刺，甚者吐痢，有致血也。”指出小儿机体正气、脏腑气血尚未充盛，无力抵抗药毒侵犯，强调了正气抗邪能力低下是发病的内在因素。药毒总由机体正气不足、脏腑气血虚弱，用药后感受邪毒，凝滞气血，郁于肌肤导致，论治药毒，以气血为纲，正虚、邪实二者兼顾。

2 辨证论治

刘师结合中医典籍相关药毒的论述，总结临床经验，认为辨治手足综合征应以气血为纲要，从正虚、邪实两端入手。辨正虚兼顾气血、脾胃、阴阳，辨邪实考虑毒、瘀、风、湿、热等要素。癌症患者由于长期接受化疗、靶向药物等治疗，感受药毒，耗伤脾胃、气血，正气亏损，癌毒内蕴，机体卫外能力低下，易感受风、热等外邪侵袭入里，阻滞脏腑经络气血运行。脾胃受损，运化水谷精微失职，湿浊内生，致毒、瘀、湿蕴结，郁久化热，伤及营阴，营血亏损。脾在体合四肢、主肌肉，虚则无以濡养，邪毒互结则郁阻经络，致四末失于荣养、邪毒凝滞，出现疼痛、肿胀、水疱、破溃等症，发为本病。

辨正虚，从气血亏虚、脾胃亏损、阴血耗伤等角度入手，治以益气养血、扶助脾胃、滋阴养血等。辨邪实，以毒、瘀、湿凝滞血分为主，根据患者病程长短、热象的轻重，肌肤麻木、感觉异常等的差异辨风、热邪气的偏盛，治以解毒、化瘀、祛湿、清热、祛风等法。

导师根据临床经验，总结出本病常见证型有湿热毒瘀证、气血亏虚证、营热阴伤证、血虚夹风证、气阴两伤证等。湿热瘀毒证以手足部肿胀热痛，水疱，破溃为主要表现，治以清热利湿，活血解毒，临证可采用桃红四物汤、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤等加减。气血亏虚证除手足部症状外多见乏力纳差、形体消瘦、面色晄白等症，治以益气养血，健运脾胃，以四君子汤、参苓白术散、八珍汤等化裁。营热阴伤证多见皮损处红斑，灼热疼痛，入夜尤甚，色素沉着，口唇焦干但不欲饮水，治以清营凉血，散瘀解毒，以犀角地黄汤、清营汤等加减。气阴两伤证突出表现手足部大量脱屑，乏力气短，口干渴饮，治以养阴益气，清热解毒，方用生脉散、增液汤等。血虚夹风证主要症见皮肤干燥，脱屑，麻木，针刺感，治以养血润燥祛风，以养血润肤饮、当归饮子等加减化裁。论治本病应虚实兼顾，将上述治法灵活结合应用。

3 西医认识

手足综合征是细胞毒化疗药物和靶向药物的常见不良反应。根据相关的临床研究及动物实验，其发生的机制可能与环氧合酶介导的炎性反应、肥大细胞的浸润，手足部胸苷磷酸化酶及尿苷磷酸化酶分布较多导致氟尿嘧啶的聚集，该处活动较多、汗腺发达、较易发生破损等因素有关[1][4]。目前西医常用维生素B6口服、塞来昔布口服、尿素霜外用等治疗[1]。

4 验案举隅

患者孙某某，女，50岁，2019年3月21日就诊，患者4年前体检时发现左乳肿块，于当地医院完善相关检查后诊断为乳腺癌，行左乳癌改良根治术。病理诊断：左乳腺浸润性导管癌，病理学分期：pT2N0Mx。免疫组化：ER(-)、PR(+)、HER2(-)、Ki-67约占20%。术后行CAF辅助化疗方案共8周期，化疗结束后服用来曲唑内分泌治疗。患者于2016年11月于左侧胸壁触及一肿块，于该院行切检示浸润性癌，并行局部胸壁肿物切除术及原手术切口扩大切除术，免疫组化：ER(-)、PR(-)、HER2(++)、Ki-67约占15%。术后行FEC方案化疗共6周期，查头、胸、腹、盆CT示左侧乳腺癌术后，未见其他明显异常。后继予来曲唑治疗。患者于2018年8月复查彩超提示左胸壁原切口处小结节，查CA153：300U/mL，考虑复发，遂予卡培他滨单药3周期，1.5g/次，2次/d。患者服药期间迅速出现手足皮肤红肿、水疱、溃疡、皲裂、严重疼痛。遂就诊于我院门诊，现症：手足处皮肤色素沉着、肿胀、水疱、溃疡、皲裂、麻木疼痛，关节活动受限，不能站立，周身乏力，纳差，大便干，2～3天/次，小便可，寐差，脉沉弦无力，舌淡暗。中医诊断：药毒。辨证：气血亏虚、湿热瘀毒证。治以养血活血益气、缓攻邪毒。嘱停用卡培他滨。予中药汤剂内服，方用桃红四物汤加味，处方如下：生地20g，白芍20g，当归15g，川芎6g，桃仁10g，红花10g，黄芪20g，党参15g，茯苓20g，白术20g，赤芍10g，丹皮10g，紫草10g，桑枝10g，枳壳30g，槟榔15g，木香10g，砂仁10g，全蝎6g，炙甘草10g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。中药洗剂外用，处方如下：生地20g，白芍20g，当归20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，丹皮10g，紫草10g，苦参12g，白鲜皮12g，黄柏10g，地肤子12g。共7剂，水煎外用，放至40℃后浸泡手足。

2诊：2019年3月28日，患者手足麻木疼痛较前明显减轻，水疱、破溃较前愈合，肿胀较前略缓解，乏力较前好转，纳可，二便可，寐可，舌脉如前。内服方去砂仁、槟榔，加姜黄10g、防风10g，黄芪、党参分别增至30g、20g。共7剂，煎服法同上。外用剂守前方不变。

3诊：2019年4月4日，患者手足麻木疼痛及肿胀大减，破溃及皲裂处明显愈合，手指可弯曲，可站立及行走，乏力减，纳可，二便可，寐可，舌脉同前。内服方全蝎减量至3g。共14剂，日1剂，2次/天。继予外用剂14剂，每日1剂浸洗手足。嘱变化随诊。

本案复发性乳腺癌患者服用卡培他滨后导致手足综合征，患者术后化疗后，脾胃气血俱虚，初诊时手足症状及纳差乏力等症明显。导师临证用药机圆法活，取桃红四物汤加味，以养血益气、化瘀行气为基本大法，加用黄芪、党参、白术、茯苓益气扶正、健脾助运，易熟地为生地，增强滋阴清热凉血之效，配伍赤芍、紫草、丹皮、桑枝增强凉血活血、祛湿通络之功，木香、砂仁理气健脾燥湿，枳壳、槟榔宽肠导滞，全蝎缓攻癌毒。外洗方予桃红四物汤加紫草、赤芍、丹皮养血行气、活血通络，苦参、白鲜皮、黄柏、地肤子清热解毒、祛风除湿。

2诊时患者上述症状较前缓解，调整攻邪药量，前方去砂仁、槟榔，加姜黄、防风活血祛风通络，增加黄芪、党参用量以增强扶正功效。

3诊患者症状大减，减少全蝎用量。

5 体会

手足综合征是卡培他滨的常见不良反应之一，发生率约50%～60%，严重者不仅影响生活质量，停药或减量后会干扰后续的治疗计划[1]。患者口服卡培他滨后，出现手足部麻木疼痛、破溃水疱，根据临床表现，中医可归于药毒论治。患者同时兼见周身乏力、纳差等症，结合舌脉，为本虚标实之证，本虚体现在脾胃气血亏虚，运化失职，标实表现为气血瘀滞、湿热毒互结。临证以桃红四物汤加味，内外合治，均以养血活血为基本治法，内治偏重益气扶正，外治侧重清热祛湿解毒，则脏腑气血生化得源，经络气血运行通畅、达于四末，病证自除。