中西医结合治疗多囊卵巢综合征高雄激素血症的近况

陈琪珍

(广西中医药大学，广西 南宁)

0 引言

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndromic，PCOS)是育龄期妇女常见的以内分泌紊乱为主要表现的疾病，其发病率高达5%-10%，病理特征表现为高雄激素或者高雄激素血症、排卵障碍、B超上卵巢多囊样改变[1]。在现代医疗水平高度发达的情况下，仍不能明确多囊卵巢综合征病因[2]，有学者研究提出，可能与遗传因素和母体内内分泌环境的相关[3]，以及体重过高或者肥胖，均与PCOS的发病相关[4]。肥胖与高胰岛素血症密切相关，而高胰岛素血症会导致高雄激素血症的发生。反过来讲，高雄激素血症亦会影响胰岛素抵抗及高胰岛素血症[1]，引起胰岛素抵抗及高胰岛素血症加重。高雄激素血症指的是血液中的雄激素水平增高[5]，其可以说是多囊卵巢综合症的主要特征。多囊卵巢综合症可使糖尿病、高血压、冠心病、子宫内膜癌发病风险增高，上述疾病也是多囊卵巢综合征的远期并发症，严重影响广大妇女的身心健康及其生活质量水平[6]。PCOS高雄激素血症的临床表现可表现为闭经、月经稀发、不孕、多毛、痤疮等。2006年美国的雄激素过多协会，认为诊断PCOS的必要条件之一中包括高雄激素血症[7]。现以PCOS的发病机制及治疗方法加以阐述，撰写综述。以论述PCOS-HA的中西医治疗近况，以供临床治疗参考。

1 现代医学对PCOS-HA的认识

1.1 发病机理

在女性体内的雄激素主要包括以下几项：雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮、睾酮及双氢睾酮等。造成PCOS患者体内高雄激素血症的主要作用机制有以下几个方面：(1)卵泡闭锁，卵泡停止发育成熟；(2)卵巢合成类固醇作用受到抑制；(3)人体内长期处于高黄体生成素状态；(4)体内合成增加的雄激素。具有刺激卵泡膜细胞和颗粒细胞的生长分化的作用，可以刺激卵泡生长，对细胞调零产生抑制作用。高雄激素状态在卵泡发育为优势卵泡之前可以对卵泡的生长发育起到促进作用。但体内持续的高雄激素则会刺激大量的窦卵泡被聚集和选择，高雄激素最终会抑制优势卵泡的形成，造成卵巢无排卵。

1.2 与高雄激素相关的临床表现

与高雄激素相关的临床表现有以下几点：①雄激素过多在体表的表现为多毛症状，尤其在性毛上的表现，并可伴有面部粉刺、痤疮症状，如病情严重者则会出现男性化的表现。②肥胖：体质量指数(BMI)≥25时为肥胖。腰围与臀围的比值(WHR)≤0.7为女性型肥胖。WHR＞0.85为男性型肥胖，此类患者易发生高胰岛素血症、糖尿病、高血压、血脂异常及冠心病。③月经不调：临床上常常导致月经失调如异常子宫出血、黄体功能低下或继发性闭经。④女性男化表现：如喉结突出、声音低沉、乳房萎缩、两侧额角秃顶、男性型阴毛分布、阴蒂肥大等。⑤脂代谢异常：由于PCOS的远期并发症有心血管疾病及糖尿病，因此，女性体内T存在过多，可能会使罹患心血管疾病及糖尿病的发生率率及死亡率升高，并认为导致心血管疾病发病的危险因素之一其中就包含雄激素过多。

1.3 西医治疗

现代西医治疗该病的方法较多，其主要原则包括调节体内雄激素水平、调整月经周期、治疗胰岛素抵抗、提高排卵率，提高PCOS患者的妊娠率[8]。

西医治疗方法繁多，但对于不同病情、不同年龄的多囊卵巢综合征患者，采取的具体治疗措施是不同的。对于一些无生育要求的育龄期多囊卵巢综合征患者、青春期患者、因排卵功能障碍引起的月经不调患者，应该运用口服短效避孕药，周期性应用孕激素，雌孕激素序贯疗法，以达到改善月经周期、保护子宫内膜不受伤害、预防子宫内膜癌的作用。目前用于治疗多囊卵巢综合征的口服避孕药中，常用的有炔雌醇环丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片及屈螺酮炔雌醇片，同时其在抗雄激素方面还具有较强的作用。多囊卵巢综合征患者高雄激素的主要临床表现为面部痤疮、多毛特别是性毛增多、雄激素性脱发等，所以在治疗PCOS中，抗雄激素治疗尤其重要，目前临床上使用较多的降低雄激素药物有口服避孕药如达英-35、优思明等，螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，其也是保钾利尿药，同时也可抑制雄激素，亦是降低雄激素水平的常用药物。多囊患者亦常见胰岛素抵抗及高胰岛素血症，治疗同等重要，临床上常用二甲双胍治疗PCOS胰岛素抵抗，其在增高胰岛素受体敏感性改善糖代谢方面效果佳[9]，此外一些进来最新胰岛素增敏剂如吡格列酮等，其除了在增高胰岛素受体敏感性方面外，还有改善脂代谢、防御血管内皮受到损伤等作用，与二甲双胍联合应用有协同疗效。

2 中医有关本病的认识

2.1 中医有关本病病机的认识

祖国医学上无“PCOS”及“高雄激素血症”病名，据其临床上表现，可将其归纳为中医学上的“月经失调”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕”等范畴。多数医者认为多囊卵巢综合征的基本病因为肾虚，可分别兼有气滞血瘀、脾虚痰湿、肝经郁热、痰瘀互结等方面的不同。其可涉及肝、脾、肾，与痰湿、瘀血有密切联系，证属本虚标实，虚实夹杂。

2.1.1 肾虚、痰湿

《傅青主女科》曰“经水出诸肾”。《素问·上古天真论》有云“女子二七而天癸至...七七任脉虚...故形坏而无子也”，《景岳全书·妇人规》有曰“经候不调，病皆在肾经”，《灵枢》一曰“肾脉微涩，为不月”，《医学正传》中有云“月水全借肾水施化”，《校注妇人良方》有云“肾气全盛...否则不通也”等等，皆表明了多囊卵巢综合征的发生与肾虚有着密切联系。夏桂成教授[10]认为多囊卵巢综合征为肾气虚导致痰湿产生的病变，就拿女性月经来说，所谓肾为生痰之根，痰湿的根源在于肾，如若肾气亏虚，一则肾气虚无力推动血行，以致PCOS患者出现月经紊乱、闭经等；一则肾虚不能蒸腾化气行水，则会导致水失运化。其次肾虚失其气化行水功能，导致三焦、脾、肺之中水液无法得到蒸腾气化，若存在饮食失节，则会进一步损伤脾阳，导致脾胃之阳虚衰，水湿之邪失于运化，日久则停聚于体内。脾为喜燥恶湿之脏，水湿聚于体内则会阻滞脾气，导致患者月经不调、闭经、痰多，形体肥胖，有形之邪积聚可表现为卵巢增大。侯教授[11]则从“痰壅胞宫”方面解释了PCOS的病机理论，其根本病因在于肾虚，指出肾虚而致肾的气化功能失调，无法发挥肾主水的功能，从而导致体内痰饮水湿的停聚，痰湿停聚日久阻滞血脉运行，形成血瘀脉内，甚至产生多种病理产物，之间可相互影响，互为因果，最终则会导致胞脉胞宫不能正常发挥其功能而发病。褚教授[12]则认为脾阳、肾阳虚衰是痰湿形成的关键，其主要观点为肾阳亏虚，则不能温暖脾土，从而导致脾不能正常发挥其主运化的功能，水湿停聚体内久而不化，湿聚则痰生，痰积体内，日久失治则会阻碍胞脉，PCOS患者的不孕症则由此发生。张晓华等[13]在一项纳入138例多囊卵巢综合征患者的临床研究中，采用前瞻性的研究，按照中医四诊及其他相关因素，通过统计分析，得出多囊卵巢综合征患者证型中，肾气虚证居多。唐培培、谈勇[14]的一项高质量荟萃分析中，仔细阅读了19篇文献，运用统计分析的方法，对其中的2155例患者进行归纳总结，发现33种证型与本病有关，其中较常见的证型为肾虚、痰湿。有学者[15]在对多囊卵巢综合征病因病机分析中，提出医家们多从虚、实两方面论述，其中主要的观点有以下几个：肾虚、脾虚、痰湿、血瘀、肝郁。类似研究不能一一举例，由此说明了肾虚、痰湿在多囊卵巢综合征的发病病机中占有比较重要的地位。故中医学认为，PCOS的基本病机为肾虚，其可涉及肝、脾、肾，与痰湿、瘀血有密切联系，证属本虚标实，虚实夹杂。

2.1.2 其他病因病机

(1)肝经郁热

金元四大家之一的刘完素在其撰写的《素问病机气宜保命集妇人胎产论篇》曾有云“妇人......癸既行，皆从厥阴论之”。其认为育龄期妇女患病的主要根源在于肝。说明女性经、带、产、乳有着与肝的密切联系。肝主疏泄，司血海，有藏血和调节血量的功能，而女性的经、带、产等的功能发挥，主要是以血为用的。叶天士曾云“女子以肝为先天”，肝司血海，妇女月经周期、经期、经量的正常有赖于血海之定期蓄溢。“肝气厥逆，冲任皆病”。正是说明了肝的功能对女性的重要性。王勇[16]认为在青春期多囊卵巢综合征患者中，肝经郁热型具有较高的发病率，其症状表现为月经不调、闭经以及多毛等，可直接影响患者的身心健康，因此，多囊卵巢综合征的重要病机之一中包含了肝经郁热。

(2)脾虚痰湿

朱丹溪曾有云：“肥盛妇人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”说明了导致妇科疾病的重要病机之一中就有脾虚痰湿。若患者脾虚，运化水湿功能失常，导致机体水液失于输布，则水湿聚而成痰，痰湿为有形之邪，易停聚冲任胞宫，从而导致胞宫无法发挥正常的排卵功能。大多罹患PCOS的患者外在表现为体形肥胖，而肥胖的发生与痰湿聚于体内密切相关。脾阳虚衰也会导致水湿停聚体内，脾阳虚衰也是形成痰湿的重要病机之一。张红阳、侯丽辉等[17]在多囊卵巢综合征患者西医亚型与中医证型的相关研究中得出，纳入的506例PCOS患者中，其中医证型表现为脾虚痰湿证的有203例，占50%，表明了脾虚痰湿证是多囊卵巢综合征的重要病机。潘文教授[18]提出多囊卵巢综合征的中医病机不外乎"虚"、"实"两端，虚者多由肾虚、脾虚所致，实者多由瘀血、痰湿、肝郁所致，"虚"、"实"二者常常兼夹致病。

(3)气滞血瘀

《医宗金鉴妇科心法要诀》中云：“妇人忧思、忿怒、郁气所伤，故经病因于七情者居多”。此说明情志变化引起气分病变，其中以怒、忧、思对妇科病症影响较显著。七情内伤，导致肝气郁结，气滞血瘀，阻碍经脉运行，或情志不遂，气郁则影响血行，郁久成瘀，阻滞冲任，导致经行不畅、闭经，或月经过少、月经稀发。孙思邈曾指出：“瘀血内停，恶血内漏，能使女子不孕”。可见血瘀是导致本病发生的重要原因之一。各种原因导致体内瘀血形成，瘀血下行阻滞胞宫，阻碍胞脉运行，导致胞宫不能发挥正常功能，表现为月经周期延长、月经量少、闭经等等。寇丽辉、侯丽辉等[19]的一项关于血瘀体质多囊卵巢综合征患者的临床特征分析中，收集504例多囊卵巢综合征患者，得出其中血瘀体质者有184例，倾向血瘀体质者有107例，非血瘀体质213例，说明血瘀与多囊卵巢综合征存在密切相关性。对于PCOS的治疗，现代医家多从辨证论治着手，多采用中药调周法、自拟经验方、针刺、艾灸、埋线、中西药结合治疗等方法，均可取得一定疗效。

2.2 现代医家对于本病的治疗

2.2.1 单纯中药治疗本病

刘艳[20]等以肾虚痰湿论治PCOS，予自拟补肾化痰调经汤加减(基础方：菟丝子、肉苁蓉、苍白术、枸杞子、浙贝母、山茱萸等)治疗，在临床上取得较好疗效。扈可绎、张亚军等[21]论治肾虚痰湿型PCOS，根据辨证论治予九转促孕汤治疗，得出其在治疗肾虚痰湿型PCOS上的效果奇佳，可有效改善月经的周期及经量、大便溏烂、怕冷、腰膝酸软、肥胖、毛发浓密等的中医证候，且可改善体内激素水平，提高受孕率。王璐[22]等运用陈木扇女科经典方陈氏育卵汤治疗辩证为肾虚血亏证的PCOS高雄激素血症患者，观察其在卵泡发育、性激素水平、痤疮及多毛症状的作用，发现予陈氏育卵汤治疗后患者的卵泡发育总有效率达86.7%，治疗后血清LH、LH/FSH、T较治疗前下降，多毛及痤疮评分较治疗前下降。张玉珍运用辨证论治的方法将多囊卵巢综合征患者分为肾虚肝郁、脾虚痰湿、肝经郁火三型，分别予自拟定经汤加减、苍附导痰丸加减、龙胆泻肝加减治疗，均在临床治疗上取得显著疗效[23]。张继跃等[24]治疗多囊卵巢综合征高雄激素血症用丹参酮胶囊，共观察了24例，研究结果提示：丹参酮对降低雄激素水平上效果甚好。

2.2.2 中药促排卵治疗、针刺联合中药治疗

刘欢等[25]用自拟促排方(续断10g、红参10g、生地15g、五味子9g、白术10g、旱莲草10g、白芍10g、当归10g、菟丝子10g、枸杞子10g、茯苓15g、甘草6g、大枣10g等，可随症加减)治疗多囊卵巢综合征高雄激素血症，发现此方法可以对肥胖、痤疮、多毛等临床症状有明显的改善作用，可以有效降低患者血清T、LH、LH/FSH，改善高雄激素血症的引起的症状及体征。王晨晔[26]等运用针刺联合苍附导痰汤加味治疗多囊卵巢综合征，利用其补肾健脾、活血、化痰的功效，可以有效提高患者的排卵功能。韩丽娟等[27]运用温针灸联合补肾祛湿方治疗肾虚痰湿型PCOS患者，利用补肾祛湿方补肾健脾、祛湿调经功效及温针灸温阳补气、逐寒除湿功效，研究结果提示两者联合运用可有效治疗多囊卵巢综合征。钟秋竹等[28]将126例多囊卵巢综合征患者随机分为两组，对照组采用中药调周法治疗，观察组在对照组基础上配合针刺疗法，发现两组治疗后血清T、LH含量较治疗前均有降低，观察组BMI在治疗后较降低明显。且在空腹胰岛素(INS)含量、胰岛细胞功能指数(HBCI)上，两组均较治疗前下降，观察组INS又较对照组下降明显，观察组排卵率亦较对照组高，由此表明运用调周法配合针刺疗法可使多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗、BMI、内分泌水平、排卵率得到改善。

2.2.3 中西医联合治疗

杨静等[29]利用健脾化痰除湿的方法，应用中药苍附导痰汤联合西药达英35治疗痰湿型PCOS-HA患者，发现其可以有效改善痤疮、多毛等高雄激素所致临床症状，且患者血清T、LH、LH/FSH明显下降。陈旭[30]在其研究中提出：多囊卵巢综合征病机为“脾肾两虚，痰瘀阻络”，治疗当以“补肾健脾，祛瘀化痰”为主，在动物实验中，运用化痰祛瘀中药配合达英35多囊卵巢综合征大鼠进行干预，观察对象为大鼠性激素水平及卵巢形态，结果显示化痰祛瘀中药使卵巢颗粒细胞层数增加，降低大鼠的血清T、LH、LH/FSH水平，从而使黄体组织数量增加。张晓南，曹俊岩[31]利用全国名老中医何成瑶教授经验方妇科调经2号方为基础方，随症加减，配合达英35治疗PCOA，发现中西医结合治疗可以有效回复月经周期，明显降低血清睾酮水平，改善患者体内激素水平情况。

3 小结

PCOS是引起患者高雄激素血症的主要病因，占有90%的高比例。多囊卵巢综合征引起的排卵障碍、不孕是临床治疗中较难攻破的问题。西医治疗从不同方面、不同角度着手，对PCOS-HA均取得了较好的临床治疗效果。祖国医学通过辨证论治，深入探讨疾病的病因病机，运用中医理论，不仅仅有效减轻了多囊卵巢综合征患者的中医临床症状，有效调整了月经周期，在对各项实验室指标(T、LH、LH/FSH、BMI、INS等)的改善也取得了一定的优势，提高了排卵率、妊娠率。到目前为止，人们对于多囊卵巢综合征的发病原因及治疗方法尚缺乏比较同意的认识。中医上对该病的辨证论治标准以及疗效评价标准亦缺乏统一的认识。通过荟萃分析，大量的临床研究表明：祖国医学在治疗PCOS-HA上具有其独一无二的优势，对于调节体内性激素水平方面也有很好的治疗作用，可以有效改善妊娠率、性激素水平紊乱状态，达到调节月经、提高受孕率的效果，在未来对中医中药的临床研究工作中，医学工作者应不断完善中医药治疗PCOS-HA的临床研究，提供更多有效的治法，更好的体现祖国医学治疗本病的独一无二的优势。