1 例超高龄胆源性胰腺炎行ERCP 术的护理

陈钟英，吴桂琴

(绍兴市人民医院，浙江 绍兴)

0 引言

随着医疗技术的发展，经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的诊断、治疗在临床治疗中应用越来越广泛，目前，ERCP 已逐步成为胆胰管疾病诊断治疗的金指标。ERCP 治疗肝外胆管结石正在逐步取代传统的外科开腹取石手术，尤其在老年胆道系统及胰腺疾病诊断治疗应用中更为广泛，其安全性及有效性已得到公认[1]。虽然ERCP 技术日益成熟，已成为较成熟应用较广泛的微创介入技术，但ERCP 仍是内镜技术操作中最难及最具有挑战的一项技术[2]，其并发症在一定程度上难以避免。胆源性胰腺炎是指由于胆道系统疾病因素诱发的胰酶非正常途径激活，继以胰腺局部或伴有全身炎症反应为主要特征，并可伴有器官功能障碍的疾病[3]，它是胆道疾病及ERCP 术后最常见的并发症,其发病率和致死率较高[4],发病率可达到为3%～5%[5]。如何减少和预防ERCP术后并发症的发生,是我们肝胆外科临床医护人员共同关注的焦点。现将我科2019年1 例超高龄胆源性胰腺炎行ERCP术的护理报告如下。

1 临床资料

患者，男，83 岁，因发热3 天，上腹痛半天入住医院肝胆外科，入院后诊断胆源性胰腺炎，胆总管结石。入院后予禁食、胃肠减压及输液对症治疗，入院第三天体温最高达39.5℃，感腹胀、胸闷、气急、头晕，偶有咳嗽，咳少量黄色粘痰，查体：患者皮肤巩膜黄染，腹部膨隆，腹肌稍紧张，伴有压痛反跳痛，急诊行ERCP，术后带入鼻胆管1 根，予抗炎、护肝、护胃、抑酶、解痉输液等治疗。术后患者仍感腹胀、胸闷、气急、头晕，偶有咳嗽，咳少量黄色粘痰，查体：患者皮肤巩膜黄染，腹部膨隆，腹肌稍紧张，伴有压痛反跳痛，予吸氧，氧气雾化吸入，腹部芒硝外敷等对症治疗，治疗20 天后患者无并发症发生，病情稳定出院。

2 护理

2.1 引流管护理

胃肠减压引流出胃液能有效缓解患者腹部张力，并减少胰液分泌；ERCP 有可能引起胰胆管括约肌损伤或痉挛，使胆汁和胰液排出受阻,增加胰腺炎及胆管炎的发生，鼻胆管引流可保持ERCP 术后胆汁引流通畅，十二指肠乳头流出道通畅,减少造影剂、胆汁的逆流,从而减少胰腺炎和胆管炎的发生。国内有较多研究认为鼻胆管引流可明显降低胰腺炎的发生率,尤其是高危患者。周庆等[6]Meta 分析结果提示ERCP术后预防性应用经内镜鼻胆管引流术的患者胰腺炎发生率显著低于对照组。因此，保持鼻胆管的通畅非常重要,术前术后充分告知患者及家属胃管及鼻胆管的重要性，对胃管及鼻胆管进行有效二次固定，固定材料选择粘性较好的3M 弹力敷贴，对鼻贴的裁剪进行更新，在鼻贴靠近鼻翼处的位置剪一个缺口，以减少鼻贴张力；脸颊处固定的位置规定在嘴巴旁开4-5cm，提高管道固定顺应性；鼻胆管盘起并在肩部用别针固定，要求脸转向对侧后固定，每2-3 天更换一次鼻贴或鼻贴颜色改变时随时更换，以确保引流管的有效固定。对2017-2019年我院意外拔管进行统计分析，发现高龄男性且文化程度低的患者拔管率高，故对本案例患者进行约束具固定，固定前评估患者的配合程度，该患者较配合，故选择白天不固定，晚上固定，固定前向患者及家属说明使用约束具的目的及重要性，选择合适的约束具，没2 小时放松3-5 分钟，并评估肢体末梢血液循环，做好记录，约束期间关心、爱护患者。

2.2 腹胀护理

目前国内已有许多关于玄明粉外敷治疗胰腺炎的临床研究，证明其可以缓解腹痛、腹胀及发热等症状，并降低并发症的发生率[7-9]。该患者腹部膨隆、腹胀明显，腹部B 超示：腹腔积液。根据患者腹部张力情况，我们将0.5-1 kg 左右的玄明粉放置于40 cm×20 cm 的密封布袋中，平铺于患者脐部外敷，并予腹带固定，每日外敷时间不少于20 h。2 天左右更换芒硝一次，持续腹部外敷7 d-10 天。

2.3 放松疗法

有文献报道[10]ERCP 操作时乳头插管时间≥ 5 min，就会增加乳头损伤水肿和细菌逆行感染的风险，从而更易引发胰腺炎、胆管炎，乳头插管时间的长短不仅与解剖结构、操作者操作水平等因素有关，还与患者术中的紧张程度有关，如患者处于紧张状态，十二指肠乳头括约肌处于收缩状态，胆汁分泌及排出受阻，不利于操作者寻找乳头口，亦不利于导丝进入乳头， 增加操作难度，易引起十二指肠乳头水肿，从而增加胰腺炎、胆管炎的发生。所以，术中患者放松至关重要，为此，手术前详细告知患者手术大致经过、术中放松的重要性及要领；术中指导并暗示患者放松，并播放患者喜欢的轻音乐以缓解患者紧张情绪。

2.4 防跌倒/坠床的护理

根据约翰霍普金斯跌倒风险评估量表进行评估，跌倒评分12 分，告知患者家属24 小时陪护并拉起床栏，嘱患者起床时一定要呼叫家属；保持地面干燥及通畅，患者下床活动时，穿防滑鞋，穿合适的裤子；改变体位时遵守三部曲：平躺、坐起再站立以防患者由于体位改变引起跌倒。

2.5 防深静脉血栓形成的护理

根据Caprini 评估表进行评估，患者VTE 评分为6 分，属于高危，患者由于高龄及疾病因素长期卧床，告知患者及家属存在的风险，嘱患者行双足被动屈伸运动、双足被动旋转运动，踝泵运动、直腿抬高运动、抬臀运动，并鼓励患者早期下床活动；同时每周测量腿围，测量点固定在髌骨上方15cm 处，

严密观察患者有无深静脉血栓形成。

2.6 防皮肤压力性损伤护理

患者年老体弱，活动无耐力；加之病情影响，管道留置，约束具使用等因素，患者易引起皮肤压力性损伤，该患者根据Braden scale 评分为16 分。保持床单位清洁干燥，出汗后及时更换衣裤，卧三马气垫减压，协助翻身q2h-q4h，翻身过程中注意动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，并使用三角枕；受压部位使用泡沫贴等辅助敷料；帮助患者修剪指甲，不可用手抓伤皮肤，防止破损。严格交接班，观察受压皮肤有无发红破损。

2 小结

随着ERCP 技术的进步和发展,ERCP 已广泛应用在胆总管结石及肿瘤黄疸患者中，使用范围也越来越广，胆源性胰腺炎患者行ERCP 也越来越多，尤其是高龄患者其优点尤为突出，但并发症时有发生。由于老年人机体功能减退，自主神经功能紊乱，痛阈值提高，敏感性降低，分辨能力变差，往往使患者症状体征不明显，加之高龄患者听力降低，医患沟通不畅，往往不能及时发现患者病情变化，掩盖了并发症的症状，造成不能及时发现并发症。在护理这类患者时，除密切观察患者病情外，与患者及家属多沟通，充分评估患者各项指标，通过健康教育及心理护理使患者达到最佳状态，有效减少操作难度，减少并发症的发生，值得在临床推广应用。