中医药治疗小儿肾病综合症的研究进展

黄丽珍，郑健

（1.福建中医药大学，福建 福州；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州）

0 引言

肾病综合症在儿童疾病中日益多见，主是各种原因影响下增加了肾小球基底膜通透性，导致血浆的蛋白质过多从尿液丢失的综合症。肾小球疾病、血管炎、感染、毒素、恶性肿瘤、基因突变等因素影响足细胞或肾小球基底膜，其临床典型的表现为水肿、大量蛋白尿、血脂异常、血清白蛋白降低。目前激素治疗仍是西医治疗肾病综合征的主要手段，但仍10%至20%的儿童对激素治疗无反应，且随着病程发展，高达50%的儿童有频繁的复发性肾病综合症[1]。近年来随着众多医家对本病的病因病机及诊治深入了解，在应用激素治疗及结合中医中药联合治疗，取得令人满意成果，开阔本病治疗的新思路，现近年来中医中药治疗综述如下。

1 病因病机

中医学中对“小儿肾病综合征”虽无确切病名记载，但根据其症状可归属于“水肿”“阴水”“虚劳”“尿浊”“风湿肿”等病的范畴。中医药治疗小儿肾病综合症在减轻水肿、减少蛋白尿、改善高凝状态、降低血脂、增强免疫力及保护肾功能方面有积极作用。历代中医医家皆从脾、肺、肾的角度论治水肿病，朱丹溪则将水肿分为“阳水”和“阴水”，从而使水肿的病因病机和证候学说得到完善。气动则水行，气滞则水停，故水肿常见于全身气机失调，引动水邪内停，具体而言，脾失运化，肺失通调，气机不畅，运化失职，则见水肿，加之肾失温煦及开阖失司，三焦气化不利。古言小儿为稚阴稚阳之体，小儿水肿本质属“本虚标实”“虚生痰瘀，痰瘀致虚，痰瘀虚互为因果”，缘于先天不足或久病累及肺脾肾亏虚，湿邪日久则湿聚为痰，痰为阴邪，易伤阳气，痰阻脉络，气行不畅，久病则气血运行不畅，痰阻则血难行，血瘀则痰难化，日久而成痰瘀互结，进一步加重肺脾肾三脏功能的损伤[2]。丁樱教授认为瘀血是贯穿于小儿水肿病程之始终的病理产物，是导致本病发生、发展、反复不愈的重要病理因素[3]。患儿由于大量蛋白从尿中丢失，可导致低蛋白血症，且治疗上应用利尿剂等因素则会导致血液黏稠度增高，使血液呈高凝状态。中医认为“久病入络，久病必瘀”，因此，历代许多医家认为，在治疗小儿肾病中应灵活运用活血法，在处方用药中适当添加活血类中药，不仅能活血化瘀通络，还可抗血小板聚集，降低血脂，预防血栓形成，改善肾脏血液循环，减轻肾脏病理损害，改善预后，促进肾脏病变早日康复[4]。

2 辨证论治

小儿为纯阳之体，生机蓬勃，患病易于康复，但机体生理结构尚未成熟，易感病邪而复发，病机以肺、脾、肾亏虚为本，湿、热、瘀为标。历代医家对于小儿肾病的治疗，主要基于《内经》中提出 “去菀陈痤……开鬼门，洁净府”，治疗上以“发汗”、“利小便”、“通大便”为主。小儿稚阳稚阴之体，无力抵御外邪，外邪来犯，易引动内邪，导致水肿复发。肺主气合皮毛，皮毛为抗邪的首要屏障，肺气不足，则无力抗邪；袁慧珍等[5]通过防己黄芪汤加减辅助治疗小儿肾病综合症，在消除水肿、降低尿蛋白及纠正低蛋白血症方面取得了良好的效果。对照组单纯使用激素相比，观察组在此基础选用防己黄芪汤加减，研究表明观察组的总有效率远高于对照组，达到86.9%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。“肾者主水”，“主津液”，津液代谢依赖于肾主气化功能，肾者主藏精，精气不足，则津液代谢异常，不能行气化水，则水饮形成，王锦宇等[[6]运用六味地黄丸联合激素治疗脾肾阳虚型小儿原发性肾病，在降低尿蛋白、高血脂及小儿肾病复发率方面确有疗效，对照组予泼尼松顿服，观察组在西医治疗上予中药六味地黄丸加减，其中体重≤25kg 的患儿，予减量口服。临床发现观察组在改善小儿肾病复发、减轻肾病综合征的临床症状上具有明显优势。脾为后天之本，运化水谷精微，输布四方，以助正气抗邪，脾虚则运化失司，反而助湿成痰，故治疗强调以“防风、独活”等药发汗，并配伍以强健脾肾、通调三焦、固护卫表、攻逐水饮、通利水湿之类的药。李哲等[7]采用宣肺散寒利水消肿汤治疗水肿-风水相搏型小儿肾病综合症，临床观察发现，采用激素加中药治疗，在降低24h 尿蛋白定量、血清白蛋白及改善肾功能，明显优于单纯激素治疗，且总有效高达96.77%（P＜0.05）。

3 分期治疗

3.1 根据病程演变论治

对于小儿肾病的演变，诸多医家对其看法不尽相同，丁樱教授[8]从瘀论治小儿肾病，将其分为小儿肾病综合症的初期、中期、维持治疗期及药物减量期，以活血化瘀法灵活运用在小儿肾病治疗的全过程。初期热血分，伤及脉络，血行受阻致瘀，故治疗以生地黄、牡丹皮等凉血活血基础酌加银花、连翘等清热解毒之品。中期易耗伤营血，致阴虚生火，瘀血内停脏腑，治疗以养阴活血为主，以丹参、益母草等活血，知母、麦冬等以养阴。维持治疗期则以益气活血为主，在川芎、三七等活血药上少予补气药。药物减量期则注重温阳活血，患儿久病伤及肾阳，故以红花、姜黄等加以桑寄生、肉苁蓉等温阳补肾之品。高见[9]主张将本病分为急性期与缓解期，强调扶阳思想在本病治疗中起主导地位。在急性期注意处理扶正与祛邪的关系，初期水肿偏盛，急则治标，以祛除水肿为主，然利水之法不能攻伐太过，以免损伤机体正气。缓解期则由于久病及肾，精微物质从小便而出，肾精亏损，治疗更需注重扶阳，予补骨脂、干姜之品温阳补肾，可缓解患儿该期症状。茅雪莉[10]强调早期肾虚肺弱脾不升，临床以蛋白尿为主要症状，主张肾病的病本在肾与脾，其标在肺，而外感、风湿及瘀血可加重肾病发展。后期注重温肾健脾，清热利湿，活血化瘀，肾病恢复期，病势缠绵难愈，四诊合参辨别病性、病位、病势，治法以温肾健脾为主。

3.2 根据激素的使用论治

激素目前仍是治疗小儿肾病综合症的常用药物，但激素在中医功效上分析属于“热性药物”，长期大量服用，势必产生一系列副作用，导致机体阴阳失衡，严重者可加重疾病的病程。赵玉庸[11]根据激素的应用情况，辨证论治，将本病分为起始阶段、激素减量阶段及激素小量维持阶段，根据各个阶段病情的变化，酌加养阴清热解毒及温阳滋阴等药物，使肌体阴阳平衡，防止病情复发。何庆东[12]运用玉屏风联合激素治疗小儿肾病的各个阶段，对照组予激素治疗，观察组则联合玉屏风与激素治疗，研究发现，观察组有效率明显优于对照组，达97.87%（P＜0.05）。王璐璐等[13]在应用激素基础上，四诊合参根据疾病情况，将患儿分为热型、邪郁湿阻型、脾虚型和肾虚型。根据其分型，采取针对性治疗，用药选用具有清热解毒、健脾祛湿、益气补脾及温阳补肾等，才能改善患儿病情，可以减少不良反应的发生率。高继宁等[14]认为依据激素的使用，本病初期应以扶正固本为主，临证以四君子加减，用药常以杜仲、生地、枸杞等益肾健脾，兼以扶助正气。本病患儿血液检查常呈现高凝状态，且此期患儿激素用量加大，故活血化瘀贯穿整个病程，临床用药多以丹参、当归、赤芍等活血化瘀。后期则清热、利湿、滋阴不可少，久病伤阴则阴虚火旺，脾肾虚弱则湿邪留恋，故治疗善用中药清热利湿，滋阴补肾。

4 中成药与激素的联合

小儿肾病综合症的目前西医治疗以激素为主，但由于病程长，治疗困难，易反复发作，给患儿身心带来不利影响，中医药在治疗过程中本病具有独特的作用。任华等[15]通过激素联合归芍地黄丸和玉屏风散肝肾阴虚型小儿肾病，对照组予激素口服，观察组则联合口服归芍地黄丸，尿蛋白检测转阴后，改为激素联合玉屏风治疗，研究表明中药辩证论治联用激素治疗在降低24h 尿蛋白、血肌酐及尿素氮等方面有疗效，观察组总有效率超出对照组22.3%，达到91.7%（P＜0.05）。徐义军[16]通过分析小儿肾病综合症中激素与中药分阶段辩证治疗的临床效果，对照组予激素治疗，观察组在此基础根据病程发展，在激素诱导缓解阶段，予清热类中药为主，在激素维持阶段予补益肝肾中药，研究发现中药联合激素在减轻口干、感染等不良反应确有疗效，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。吴雅英等[17]在激素治疗小儿肾病综合征基础上加用雷公藤多甙，记录其尿蛋白转阴、水肿消失时间，发现观察组疗效由于对照组，且不良反应明显较低（P＜0.05）。

5 中医外治

中药内服多味道苦涩，患儿难以下咽，病程较长，服药困难，中医外治法在本病治疗中亦可发挥广泛作用。吕小州等[18]运用以神阙穴的改进推拿手法在治疗以胃肠功能紊乱为主要临床症状的小儿肾病，临床发现：常规小儿推拿手法及改进推拿手法，均能有效改善患儿肾病伴发的胃肠功能紊乱，且能有效缓解大量用药后小儿腹泻、呕吐等临床症状。陈曼妮等[19]根据中药沐足法治疗小儿肾病综合症的水肿，运用芳香辛散类药物如：羌活、大腹皮等，使药性通过经络腧穴，达其病所，从而达到消肿目的。

6 结语

近年来，中医对小儿肾病综合症的认识不断进步，在缓解临床症状、激素减量及副作用改善上取的良好效果，在治疗本病中提供不同的诊治方案。但目前仍存在一些不足，缺乏大样本、多中心、随机的中医药临床实验，今后研究中要注重开展高质量的随机对照实验，来保证中医药的安全性；中医药诊治方法繁多，应该继续深入细化各种类型的具体治疗方案，努力建立统一的诊疗及疗效评定标准，更好地推动中医药在干预小儿肾病综合征中的应用及发展。