经会阴三维超声诊断压力性尿失禁与其中医辨证相关性研究进展

苑舒淇，刘艳，薛晓轩，赵晖，王朝歆

(北京中医药大学东方医院，北京)

0 引言

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的是一种女性多发病，尤其是产后女性，患者往往在直立或行走时尿液随意性流出，严重影响生活质量，主要原因是腹内压增高且尿道括约肌松弛、无力。中医称之为“遗尿”、“小便不禁”等，其病位在膀胱，与肝、脾、肺、肾、三焦等脏腑功能失调有着密切的关系。但是中医仅以四诊合参手段对其进行辨证，主观性、经验性较大，缺少微观认识，并且临床实践中此病多有兼证，故容易出现诊治偏颇。将中医辨证方法与压力性尿失禁的超声诊断资料相结合，互用优势，互补短板，进而采用中医特色方法治疗，极具临床实践价值，故而将近年来其理论探讨与实验研究相关文献综述如下。

1 超声诊断压力性尿失禁发展沿革

传统的超声成像是将人体三维立体的结构以二维平面的形式呈现，存在一定限制，超声医生在诊断上也有一定主观成分，对于病灶位置的把握并不十分准确，很难找到最佳的切面。目前，伴随着医疗技术和产业的不断进步，优质的诊断仪器更新换代，经会阴盆底三维超声就是极具临床价值的发展产物，其处理能力精准、清晰，比二维超声多一个角度，且操作方便，安全无辐射。临床实践和大量研究发现女性孕娩的过程是造成盆底改变的重要原因。数据表明，6 周内的产妇极有可能出现盆底功能不全，此阶段是进行治疗干预的重要时期。女性孕期和分娩过程中盆底变化是复杂的，神经、肌肉、结缔组织等都会出现一定程度损伤，从而影响盆底功能，出现脏器下垂和小便失禁。而盆底结构的复杂性决定了其对检查手段的要求很高，二维超声的短板就显露无遗，三维超声成像技术由三部分组成：获取、重建和显示。其中图像的获取是精准三维超声成像的重要条件。三维超声能对盆底结构进行断层扫描重建三维立体图像，可直观、全面的观察盆底膀胱颈、尿道、膀胱尿道后角、阴道和盆底支持结构的细微变化，对发现盆底结构早期损伤具有重要意义。三维超声的出现，从矢状面、冠状面、横断面三个平面获取信息，有传统的优点，比如无创、无辐射、软组织分辨力强、可重复性好等，而且可以显示实质脏器的内部结构。三维超声作为新的技术，已经广泛运用于临床实践当中，如在妇产科中，应用面绘制可观察胎儿面部形态，发现有无唇裂、腭裂等畸形，应用体绘制课观察胎儿四肢、胸廓、脊柱骨骼系统；在心脏定量中可用于心室容积测量，心肌质量测量，反流量研究等，而且在三维彩色血管能量成像中也有新的应用价值。当然，对于产后女性来说，最具意义的改变就是能获得检查盆底情况的更加清晰的图像和数据。

目前对于SUI 的诊断还没有统一的超声参数金标准，单独运用证据尚不足，但三维超声可以清晰观察盆底结构及其动态变化，可以运用其他临床资料联合来对诊断及评估提供依据，值得研究和推广。

2 中医对压力性尿失禁的辨证认识

中医学认为尿液的排出依赖于“气”和许多脏腑的一系列生理功能协调平衡。尿液作为水液代谢的产物之一，亦属于人体内津液的一部分。对于津液的代谢输，早在《黄帝内经》中有云：“饮入于胃，......上输于脾。......上归于肺，......下输膀胱。”先贤认为津液在人体的运输排泄离不开脏腑功能的配合，其中肺朝百脉，脾主升清，肾主蒸腾气化，“膀胱者，州都之官”膀胱是尿液储留之器，肾与膀胱是表里相关，二者相辅相成，完成尿液的正常排泄。所以中医认为脏腑各司其职，完成了机体水液代谢的动态平衡，对于疾病则要从脏腑功能失衡中寻求治法。

总的来讲，中医对压力性尿失禁的认识充分运用了八纲辨证和脏腑辨证，脏腑病位不一，寒热虚实不同，故而临床诊断时需要更好的鉴别，现有的中医辨证方法对其的研究和阐述尚不十分充分，需要结合西医诊断方法更好地运用于临床，才会更有利于患者的预后。

3 超声诊断与中医辨证相关性探讨

超声诊断在压力性尿失禁检查中多有应用，且临床价值显著，主要原因在于超声可测试膀胱壁厚度、膀胱颈活动度、膀胱颈位置及盆底肌肉活动，且加以量化，更加客观，具有直观易操作的优势。一些超声技术指标还可以反应机体尿液控制系统状况，如尿道旋转角、膀胱后角及膀胱颈移动度等。而这些研究是技术性的、数据性的，需要在临床上统筹结合运用。

通过古今文献研读，可以发现中医学者大多数认为压力性尿失禁的病位主要是在膀胱，且与肾、肺、脾、肝、三焦等脏腑功能失调有关。具体可见于肺脾气虚、下元虚寒、肝经郁热等证型之中。中医通过搜集压力性尿失禁患者的四诊资料，根据传统八纲辨证及脏腑辨证，可分出“表、里、阴、阳、寒、热、虚、实”及所病脏腑，一组症状和舌脉表现可归纳为一个证型，通过“司外揣内”得以诊断，而四诊资料都是“司外”的结果，缺乏对人体“内在实质”认识的依据。

超声诊断的技术指标是对中医望闻问切四诊资料的补充，中医强于外在病况的定性，而超声则是强于对内在病变的定量，二者相辅相成，结合则可以更加准确地判断压力性尿失禁患者的病情，为中西医结合临床治疗提供更加丰满的证据。

目前，祖国医学更多的是主观和经验，缺乏客观数据支撑，经会阴实时三维超声可为压力性尿失禁中医辨证分型提供一定的客观量化指标，为中医辨证分型客观化研究提供了新的重要内容，值得深入研究和推广。