中西医治疗脓毒症的现状及进展

章宇环，张谦

(1.南京中医药大学，江苏 南京；2. 南京中医药大学附属苏州中医医院，江苏 苏州)

0 引言

2016 年美国医学会杂志发表了3 篇关于脓毒症的文章，更新了对脓毒症的定义：由于机体对感染的反应失调而引起的危及生命的器官功能障碍(Sepsis3.0)[1]，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。若不能及时阻断脓毒症的发展，则会导致病情恶化，从而快速进展，最终导致死亡。

1 西医治疗

1.1 液体复苏

脓毒症是医疗急症，对其所导致的低灌注，早期有效的液体复苏是必要的，即需要在起始3 小时内输注至少30mL/kg 的晶体液，完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态从而进行下一步的液体使用[2]。不推荐适用羟乙基淀粉进行容量代替治疗。张自霞在一项有80 例危重病严重脓毒症及脓毒性休克患者的研究中认为，早期规范的液体复苏治疗可以提高患者短期生存率，并且降低患者APACHE Ⅰ、MODS、SOFA 评分，减少抗生素使用时间[3]。

1.2 抗感染治疗

使用抗菌药物的最佳时间为入院后或判断为脓毒症后1小时以内，延迟不超过3 小时使用已成为共识[2]，且在不影响抗菌药物治疗的前提下，留取两组及以上的血培养标本。在确定致病菌后，可降阶梯使用相应最窄谱抗菌药物[4]。对于可能有特定的感染源，需尽快明确部位，在病人病情允许的情况下，尽快控制感染源[5,6]。降钙素原指标指导抗菌药物使用可缩短其使用时间[7]，减少抗生素所致的不良反应的发生[8]。

1.3 血管活性药物治疗

指南推荐使用去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物[2]，建议脓毒症休克患者以MAP65mmHg 作为初始复苏目标，并维持在65～75mmHg 这一范围较为合理[9]。有研究发现特利加压素可作为改善脓毒症休克患者心率和体循环血管阻力指数的新加压素药物[10]。肾上腺素、多巴胺等其他血管活性药物应根据患者具体情况合理使用。

1.4 糖皮质激素

运用糖皮质激素治疗脓毒性休克患者在指南中没有作为常规治疗推荐，当充分的液体复苏及血管活性药物治疗后，血流动力学依旧不稳定的患者，可考虑使用小剂量的氢化可的松[2]。有研究发现，早期小剂量使用氢化可的松可改善患者血流动力学指标，且无明显免疫抑制[11,12]。上述发现由于病例数量较少等原因，仍需更多研究来证明小剂量使用糖皮质激素的可行性。

1.5 抗凝治疗

脓毒症患者可出现凝血功能障碍，在患者出现使用抗凝药物指征时，在诸多抗凝药物中，可考虑使用肝素或低分子肝素，但应避免增加出血和感染扩散的风险[13,14]，有小样本的研究发现低分子肝素抗凝治疗可有效防止脓毒症患者的凝血系统异常激活，改善微循环[15]，但目前并没有最佳的抗凝治疗方案，还需要更深入的研究和探索。

1.6 机械通气与镇静

2018 年中国脓毒症治疗指南推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征的患者进行机械通气时，设定潮气量为6mL/kg。对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，使用脱机方案，在计划脱机前，进行自主呼吸试验[2]。有研究发现，轻度持续性镇痛镇静治疗，可有效维持血压、呼吸、心率水平稳定，缩短机械通气时间[16]，右美托咪定可改善机械通气脓毒症患者胃肠功能，抑制炎症反应，减少机械通气时间[17-19]。

2 中医治疗

2.1 辨证治疗

一项纳入697 篇文献，共计49112 例受试者，中医药干预组22719 例的文献研究，通过对证素的分析，验证了“四证四法”的科学性[20]。

2.1.1 毒热证

脓毒症是感染诱发的，引起感染的微生物可归属于中医的外毒，而严重的感染会产生细菌毒素和代谢产物等内生毒[21]，邪毒入侵，正邪交争，出现一派毒热征象，可辨为毒热证，治法以清热解毒法为主，以清瘟败毒饮为例，清瘟败毒饮可降低患者血乳酸水平[22]、改善凝血功能指标[23]、抑制早期脓毒症患者过度免疫应答[24]，改善患者症状。

2.1.2 瘀血证

毒邪侵袭入络，阻滞气机，气血运行无力而致瘀血，一如西医指出脓毒症可使凝血系统被激活，使机体持续高凝状态，甚至DIC 的发生，表现有皮肤瘀血、瘀点、唇甲紫绀、四肢末端发凉紫绀等瘀血征象，可辨为瘀血证，治法以活血化瘀法为主，血必净注射液是以血府逐瘀汤为基础而制成的中成药制剂，可以抑制炎症反应、调节免疫功能、改善凝血功能障碍、保护血管内皮细胞[25]等作用。

2.1.3 急性虚证

刘清泉认为脓毒症的根本发病原因在于正气的不足，气阴两伤，脏真受损，阳脱阴竭[26]。《内经》云：“正气存内，邪不可干”，患者正气不足，感邪后，正气无力祛邪外出，致使邪气入里。治法以扶正固本为主，有研究发现参麦注射液可以提高免疫力，减轻炎症反应，调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，下调应激反应，促进细胞与组织修复，改善微循环，有助于减少脓毒症对机体的损害[27]；生脉注射液可以提高休克复苏疗效、降低血清乳酸浓度[28]；参附注射液能够降低脓毒症患者28d 病死率、缩短ICU 住院时间、降低血乳酸水平、降低APACHE Ⅱ评分[29]。

2.1.4 腑气不通证

现代医学认为肠道是人体最大的细菌贮存库，在脓毒症重症感染的应激状态下，肠道的屏障功能受到削弱或损害，使大量的细菌和内毒素经过门静脉和肠黏膜淋巴系统侵入循环，造成肠源性内毒素血症和菌群移位，进而引发脓毒性休克[30]。腑气不通证患者多表现有腹胀、呕吐、无排便排气、肠鸣音减弱或消失等，有研究表明，运用下法，可有效改善脓毒症患者胃肠功能障碍评分[31]。

2.2 中医外治法

脓毒症胃肠功能损伤是ICU 患者死亡的重要原因之一。中医外治法在治疗脓毒症胃肠功能损伤方面具有一定优势。

①针灸俱有抵抗抑制炎症和调节免疫作用，能够改善脓毒症患者的胃肠道功能，促进机体功能恢复，改善临床症状和预后，且安全性较好，但仍需要多中心、大样本的随机对照试验研究结果予以支持[32,33]；②脓毒症患者在胃肠功能障碍时，鼻饲或口服药物困难且难以吸收，通过直肠给药不失为一种有效方法。用新加黄龙汤等泻下剂中药灌肠，可以改善脓毒症患者的胃肠功能障碍、肠黏膜屏障功能和短期预后[34-36]；③穴位贴敷疗法是目前临床上运用较广泛的中医疗法，脐部内具有丰富的血管网及大量淋巴管和神经，有利于药物渗透，故常于神阙穴进行贴敷治疗。消胀贴神阙穴贴敷，可改善患者胃肠功能，以及降低病情危重程度[37,38]。

3 总结

目前，临床上对于脓毒症的治疗，尚无特异性的治疗方法，主要依靠液体复苏、抗感染治疗以及血管活性药物治疗。中医在治疗脓毒症方面，主要还是联合西医的治疗方案，并根据辨证分型来选方用药。急性胃肠功能损伤在脓毒症的发生发展过程中扮演着重要角色，目前有关这一方面的研究越来越受到人们的关注。西医目前对此尚缺乏有效的防治措施，而中医，尤其是中医外治法有着独特的优势。但目前对于中医的治疗仍需要多中心、大样本的随机对照试验研究结果予以支持。希望中医能为脓毒症的治疗发挥更大的贡献。