全麻患者留置导尿后尿管源性膀胱不适的研究进展

秦娜，宋萍

(1.海南医学院国际护理学院，海南；2.海南医学院第一附属医院关节创伤科，海南)

0 引言

留置导尿是外科全麻手术的术前准备工作，在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱以引流尿液的一种方法，目前临床上多主张在实施麻醉后再行留置导尿[1-3]。麻醉后留置导尿虽可减轻患者的术前恐惧，但随着患者术后意识的恢复同样可感知痛觉，由于麻醉后留置导尿使患者缺少必要的身体适应期，常出现术后下腹憋涨、尿急等尿管源性膀胱不适(Catheter-related bladder discomfort，CRBD)。据统计全麻患者术后CRBD 的发生率高达64%～90%，其中约27%～55%的患者经历过中、重度CRBD[4-6]。CRBD 是患者出现术后苏醒期躁动的一大危险因素，也易引起术后尿道损伤、切口裂开等并发症，严重者还会引发血压升高、心率增快等心血管疾病[7-8]。因此为提高医务人员对CRBD 的重视，及为寻求最佳缓解措施提供依据，本文从CRBD 的概述、影响因素和临床干预方法等方面作一综述。

1 概述

CRBD 是指因导尿管对膀胱的刺激而引起的具有排尿冲动的烧灼感或耻骨上区域不适，患者常表现为下腹憋胀、尿急、尿频、伴或不伴有急迫性尿失禁，部分患者也伴有摆头、动脚、双腿屈膝内收，甚至动手企图拔出导尿管等动作[9]。目前研究认为术后早期CRBD 发生率高于晚期，发生时间集中在术后0～6 小时内，其中以术后1 小时的发生率最高，可达到85%以上[10,11]。其发生机制目前尚未明确，考虑与尿道神经支配及膀胱受体刺激有关，在生理情况下尿道的末梢神经分布有骶副交感神经、脊柱胸腰段交感神经和骶部躯体运动神经3 个来源[13]，其中骶副交感神经分泌的乙酰胆碱可与逼尿肌的胆碱能受体结合促使排尿，脊柱胸腰段交感神经末梢分泌的去甲肾上腺素抑制排尿，躯体运动神经支配尿道外括约肌，维持膀胱张力。全麻术后初期由于残存的麻醉作用，患者意识尚未完全清醒，存在定向力障碍，此时患者尚未建立对自身留置尿管的耐受，会出现过度牵拉等反射性抵抗的行为，刺激尿道末梢神经反射亢奋，进而加重尿道黏膜刺激，增加患者不适感；膀胱接受来自盆腔神经的胆碱能神经和来自胃下神经的肾上腺素能神经支配，具有M2 和M3 毒蕈碱受体的异质群体，其中M3 亚型受体主要负责膀胱收缩[6]，术后任何超出患者应激能力的不良刺激都会刺激膀胱的传入神经，导致乙酰胆碱释放，引起M 受体介导的膀胱不自主收缩加强而产生CRBD。

临床上以患者主诉及行为两方面综合评价CRBD 症状的严重程度，共分为4 级，0 级：完全无不适；Ⅰ级：轻微不适，但能忍受；Ⅱ级：中度不适，有尿急、尿痛、下腹憋胀感、难以忍受；Ⅲ级：严重不适，极度不能忍受，有明显的下腹憋胀，尿急、尿痛、急需拔尿管，并伴有烦躁不安、心率增快、血压增高等[12]。此外，也有研究将VAS 疼痛评分、Ramsay 镇静评分、及NRS 评分等评价指标作为次要指标进行相关研究。

2 常见影响因素

2.1 性别

男性患者全麻术后CRBD 的发生风险高于女性目前已得到较多学者的肯定，如Bach 等[14]对接受全麻手术的401 名患者横断面研究得出男性患者在术后会表现出更高的发病风险，且术后1 小时内经历中至重度症状发生率更为显著。同样Binhas 等[15]对164 例接受全麻手术患者的多元回归分析显示男性是麻醉后护理室中重度CRBD 的独立危险因素，这与男性尿道存在三个狭窄、三个扩大和两个弯曲的生理结构有关，导尿管插入时经过这些狭窄和弯曲会产生一定的阻力，容易损伤尿道，增加疼痛刺激。

2.2 年龄

目前各项研究中对年龄与CRBD 的发生尚未得出统一观点，Lim[16]对160 例接受外科手术且留置尿管的患者研究发现年龄＜50 岁在术后30 分钟内出现中重度CRBD 的几率高于50 岁以上人群。肖梅等[17]同样认为术后复苏期中青年患者尿道刺激反应高于老年患者。但Bach 等[14]研究却认为年龄与CRBD 的发生无显著性差别，考虑主要原因为调查中多为65 岁以上人群，随着年龄的增长，对疼痛等刺激的敏感度降低，从而增加了对异物等不适的耐受。

2.3 导尿管因素

麻醉作用可使男性阴茎肌肉处于松弛状态，导致阴茎口径大于非麻醉状态，此时为避免术中漏尿影响手术视野，通常选用偏大的尿管进行插管，增加了术后黏膜损伤和水肿的风险，同样也增加术后CRBD 的发生。Binhas 等[15]研究发现使用≥18Fr 导尿管的患者术后更容易出现中、重度CRBD，并建议临床在不发生患者漏尿的前提下尽可能选择较小的导尿管。Bach 等[14]研究中表示尽管98%的患者均使用12～14Fr导尿管，但同样强调导管直径大小对CRBD 发病率和严重程度有影响，并将其作为CRBD 的独立危险因素。此外，导尿管囊内注水量过大、导尿管外固定位置过短也会增加患者的不适，出现牵拉导尿管的行为，导致术后CRBD 的发生。

2.4 手术类型

Bai 等[6]研究表示与非泌尿外科手术比较，泌尿外科手术特别是经尿路切除膀胱肿瘤术后CRBD 的发生率更高。Li等[18]研究显示腹腔开腹手术是中重度CRBD 的独立危险因素，Lim[16]的研究发现与非腹部开放手术相比，产科和妇科手术后CRBD 发生率更高。因此，凡是可能经过膀胱或尿道等部位的手术均可引起CRBD，且手术部位相关的不适和疼痛也会加重CRBD，可给予患者非甾体类抗炎镇痛药，效果不佳再给予弱阿片类镇痛药或强阿片类镇痛药物，或给予患者止痛药微量泵等方法降低患者CRBD 发生率。

2.5 心理因素

缺乏导尿认知会加重患者对留置导尿的恐惧和焦虑，而术前给予导尿宣教及既往有过导尿经历的患者可因自身具有良好的心理预期，提高其对留置尿管的耐受和可接受能力。孙玉娥等[19]研究也证实术前施行个体化心理疏导干预可显著减低全麻患者术后源性尿管躁动的发生率，提高语言指令配合程度。

2.6 医源性因素

留置导尿作为一种侵袭性操作技术，本身会对患者尿道造成一定的机械性损伤，破坏尿道及膀胱内正常生理环境，如果护士在操作中继续出现动作粗暴、重复插管、未严格执行无菌操作等行为，更会进一步加重尿道黏膜损伤，引起术后严重的尿道不适感，严重者会增加导尿管相关尿路感染的发生。

3 临床干预方法

目前临床尚未确定最佳的预防或治疗方式，多在药物缓解的基础上，辅以相应护理干预手段。

3.1 药物缓解

常用缓解药物包括麻醉药、镇静镇痛类药物、抗胆碱能药物、以及抗癫痫药四类。

3.1.1 麻醉药

有研究提出以利多卡因凝胶、丁卡因凝胶等局麻药作为导尿润滑剂可减轻全麻患者导尿时的应激刺激，提高舒适度。韩业珍[20]在尿道外口涂抹利多卡因胶浆1.0mL+30s 后尿道注入利多卡因胶浆5.0mL 后再行留置尿管发现患者术后苏醒期躁动率、尿路刺激发生率及导管相关膀胱刺激症发生率均得到明显改善。但需注意的是利多卡因凝胶、丁卡因凝胶对2 小时以内手术的缓解效果显著，若手术时间较长，可改用罗哌卡因尿管注入，如高玉华[21]等尝试在手术结束前30 分钟，经尿管注入0.75%罗哌卡因10mL 后，先夹闭尿管30 分钟再开放可明显降低男性胃肠道肿瘤手术麻醉苏醒期CRBD 的发生及严重程度，但该研究主要依靠罗哌卡因和膀胱内的残余尿液相混合发挥麻醉作用，会因患者个体单位时间产尿量不同对结果产生不同的影响。除了采用局麻药进行尿道润滑和尿道注入外，静脉注射氯胺酮250μg/kg 也在减轻患者CRBD严重程度方面有一定作用，但存在过度镇静，恶心呕吐的副作用需值得考虑[22]。此外，也有研究建议使用七氟醚作为CRBD 高危患者全身麻醉的维持剂[9]。

3.1.2 镇静镇痛类药物

芬太尼、舒芬太尼、氯氨酮等阿片类镇痛药虽可以缓解CRBD 的不适症状，但易出现呼吸遗忘、苏醒延迟、恶心呕吐等并发症[23]，目前临床已较少使用。人工合成的中枢镇痛药曲马多可通过影响递质发挥良好的镇痛和镇静作用，有效减少尿管刺激症的发生，且因其对呼吸抑制少和循环稳定的特点，近年来在儿童中得到广泛应用，鲁越军等[24]在手术结束后静脉缓慢给予曲马多1mg/kg 后患儿中重度尿管不适症状明显减轻。帕瑞昔布钠作为非甾体类抗炎镇痛药，具有中枢、外周双重镇痛的特点，对于预防全麻苏醒期导尿管源性躁动也有一定效果[25]，杨鑫等[26]于留置导尿管前半小时静注帕瑞昔布钠35g 后，患者术后尿管源性躁动比例下降，苏醒质量明显提升，且术后嗜睡、呼吸抑制、舌后坠等不良事件的发生也显著降低，具有一定的临床适用性。此外，盐酸右美托咪定作为一种α2 肾上腺素能受体激动剂，也可以降低术后CRBD的发生率和严重程度，且术后不良反应较小[27]，但将其与复方利多卡因联合使用能发挥更显著的缓解效果[28]。

3.1.3 抗胆碱能药物

通过拮抗M 受体而有效减轻膀胱平滑肌的收缩，减轻患者不适，一直被认为是CRBD 治疗的支柱药物，早期以奥昔布宁和托特罗定为代表，但因其常有口干、面部潮红、尿潴留等副作用，临床已较少应用[29]。索利那新和达非那新是具有选择性M3 受体拮抗剂的新药，通过收缩频率和强度的联合降低CRBD 的发生，Srivastava[30]对接受择期脊柱手术治疗的90 例患者研究发现术前麻醉诱导前1 小时口服索利那新5mg或达非那新7.5mg 预处理均可减少导管相关膀胱不适，且无临床相关的显著副作用。

3.1.4 抗癫痫药

加巴喷丁是一种类R-氨基丁酸的药物，有抗惊厥、镇痛作用，过去常用于治疗膀胱过度刺激征，目前研究认为加巴喷丁在降低CRBD 总体发病率优势明显[31]。此外Srivastava 等[32]研究发现麻醉诱导前1 小时口服普雷巴林150mg 可显著降低CRBD 的发生率和严重程度。

综上，各类药物均具有一定的缓解CRBD 症状的作用，但在临床使用上仍需综合患者的实际情况和药物的副作用考虑，可尝试联合用药。

3.2 护理干预手段

3.2.1 强化术前认知宣教

麻醉后行导尿术的患者因大脑缺乏对留置尿管的记忆，可在麻醉恢复后出现心理上难以接受，从而影响恢复期的平稳度过，而良好的术前导尿知识宣教则是帮助患者理解和掌握导尿过程，提高导尿耐受能力的重要途径。因此在宣教内容上强调术前宣教的重要性，告知其在麻醉苏醒期出现的尿急、尿痛、下腹憋胀等不适都属于正常现象，并给予术后有效缓解不适的方法，可较大程度提高患者耐受尿管的心理阈值；此外在宣教次数上，马晓楠等[33]在术前常规宣教的基础上，增加了麻醉前的再次宣教，结果表明有效减低了患者术后苏醒期尿管刺激的发生率，且尿管刺激程度更轻；在宣教形式上，为提高患者的感官认知，有研究采用图像插图的方式进行导尿教育，被认为对降低CRBD 发生率和严重程度有一定作用[34]。

3.2.2 注重心理干预

接受全麻手术的患者，心理较为脆弱，医护人员给予更多的陪伴对患者来说，是一种有效的支撑，特别是对泌尿外科或妇科手术等CRBD 发生风险较高的全麻患者可有效降低其对留置导尿的恐惧，刘肇芳等[35]注重患者进入手术室后的心理负担，及时为其提供情感支持，有效提高了患者的心理承受能力，及置管的依从性和积极性。李营[36]对食管癌全麻留置尿管患者给予手术室优质护理，包括术前心理调控、术中手术室预热、输液加温、以及术后持续镇痛及持续性心理健康教育等过程，减少了患者术后苏醒期躁动的发生，提高导尿管耐受度。此外，音乐疗法作为非药物、非侵入性的治疗手段，可有效建立机体对疼痛的耐受，常作为缓解急性、慢性疼痛的辅助治疗方法，周庆云等[37]通过给予术前2 天至苏醒后的音乐支持，在潜意识中提高了患者对留置导尿管带来各种不适感的耐受性，从而改善全麻患者手术后苏醒质量。

3.2.3 加强护士导尿操作的培训

研究发现护士在导尿管型号的选择、导尿技术等方面的提高，会减轻术后CRBD 的发生，因此，制订操作教学方案，规范操作步骤，由经验丰富的护士进行示范操作，让护士了解男性尿道的生理特点、尿管的合理选择、导尿相关技术的难点与对策、病情评估要点、帮助患者舒缓紧张情绪的方法等，可有效避免医源性因素对患者尿道的损伤。如黄素美等[38]对新入职护士进行系统性留置气囊导尿管技术规范化培训，通过技术示范、学习小组互助、严格的监督和评测制度的相互配合，提高了患者一次插管的成功率，尿道损伤发生率显著下降。王筱君等[39]在规范性培训中明确给出了参考标准，增加了可操作性，结果显示培训后导尿一次成功率显著提高，减轻了患者的痛苦。

3.3 医护联合管理

研究认为积极的医护合作在降低并发症的发生、减少术后患者不良预后方面发挥了重要作用，护士针对患者实际情况及时向医师汇报，医师针对症状采用个体化治疗，可降低患者术后留置导尿不适感，减少CRBD 的发生率。李静等[40]研究发现医护联合管理在缓解全麻术后尿管相关膀胱刺激症也有一定的效果，值得推广使用。

4 小结

全麻患者留置尿管后CRBD 的发生是生理、心理、操作手法和尿管的选择等多因素共同影响造成的。近年来CRBD 的临床处理方法主要有药物缓解、强化术前认知宣教、加强护士导尿操作的培训等，虽在减轻因导尿管带来的不良反应中有一定效果，但这些处理方法的效果都是短暂的，手术后通常要留置导尿管数天，因此目前还没有一种既有效又长效的解决方案。随着无痛医院和舒适化医疗的发展，未来将会有更多的临床研究，为更好的解决术后CRBD 提供更为有效的处理措施。