对《四川省新型冠状病毒肺炎中医药防控技术指南（修订版）》的解读

韩雨桐，李连新，张勤修

(1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 前言

世界卫生组织认为这一次的新型冠状病毒肺炎是人类历史上第一个冠状病毒大流行，并且认为新冠肺炎大流行远未结束。在这次疫情中，中医药防治新冠肺炎发挥了独到的作用。据报道，临床疗效观察显示中医药总有效率达到90% 以上[1]。国家中医药管理局和四川省中医药管理局都在疫情期间颁布了防治方案。四川省在国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》、《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议（试行）》和前期印发的《防控技术指南》、《第三版》等文件基础上，根据“三因制宜”原则，结合四川的实际情况，再次制定了《修订版》，这些指南很好地指导了新冠肺炎的中医临床治疗。

1 中医认识

千百年来，中医学在与传染病的抗争中积累了丰富的经验。明代吴有性在《温疫论·自叙》有云:“夫温疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感。”对于新冠肺炎，部分医家认为这是温病，理由是今年气候异常，属于暖冬气候，应寒而未寒，气候反热,易感温邪。新冠肺炎具有强烈的传染性和流行性，很大可能是温疫，隶属于温病范畴。有的医家认为属于广义“伤寒”范畴，无出六经辨证体系。不论伤寒还是温病，目前，中医学界普遍认同将新冠肺炎归属于“疫病”，这次疫情具有广泛流行性且患者症状类似，符合《素问·刺法论》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”中对疫病的描述。而对于这次疫病的性质，仝小林院士基于感染患者临床多见寒湿袭表和寒湿碍脾的征象，结合武汉的冬季阴雨连绵，江湖水域广泛，的发病背景，提出武汉地区的新冠肺炎是以湿为主，寒为辅的“寒湿疫”[2]。四川盆地和武汉地区都地势低平，河流较多，湿气弥漫，蜀人素体多湿，这次疫病也易与湿相合。临床观察到本次疫情患者舌像多表现白厚苔，或灰白腻苔，甚至积粉苔，呈现一派秽浊郁闭之像，体现了“疠气流行，多兼秽浊”的特点[3]。湿毒重浊，其性缠绵黏滞，易侵犯三焦，壅滞上焦则见心烦胸闷、咳嗽气喘、呼吸不利；滞于中焦则脘痞腹胀、便泄呕恶；蕴于下焦则小便不利、下肢肿胀甚则溃烂等。总之，四川地区的新冠肺炎病因为感受湿毒疫疠之邪，其性氤氲淹缠，犯人易蒙上流下，病位涉及肺、脾、三焦、膜原、心包、肝肾，总属“湿毒疫”。

2 中医病因病机分析

根据《修订版》的九个证型，本次新冠肺炎病机为 “湿、寒、热、毒”，但经分析发现， “寒”在各地区《方案》中体现并不明显，仅作为诱发和兼夹因素存在。所以笔者判断此次疫病是以 “湿、热、毒”为主要病机。

湿邪其性黏滞重浊，滞于上焦则胸闷，咳嗽、呼吸不利；滞于中焦则脘腹胀满，腹泻、便稀等。《灵枢·经脉》载“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。病邪从口鼻而入肺，影响了肺系，然后输注下焦。疫邪从肺影响到脾胃，至大肠，湿邪弥漫三焦，倒是上中下焦都出现了相对应的症状。在《第三版》、《防控技术指南》和《修订版》中提及的湿邪郁肺证、湿热蕴肺证、及早期的风邪夹湿证中，都出现了胸闷、不思饮食、腹泻、呕恶、大便质稀、苔腻、脉濡等湿邪阻滞的表现。

至于热邪的治病机理，并非外感，而是内生。热邪是由湿邪或者寒邪演变而来的病理产物。湿邪阻滞气机郁而化热，或者外感寒邪入里化热，都呈现热象明显的症状。症见咳黄痰或少痰，舌红苔黄，脉数等。热易伤津耗气，则口渴、咽干，后期发展为余邪未尽、气阴两虚证。正如叶桂在《温热论·论湿邪》云：“湿盛则阳微也”，这直接描述了后期阴阳两虚的证候，湿邪闭郁日久损伤心肾阳气而致阳脱，或中期湿热化燥，耗伤气阴，导致阴脱。

至于“毒”，在国家和各省市的防治方案的证型中多次提到“毒”的机理。吴有性在《温疫论·应补诸症》云：“今感疫气者，乃天地之毒气也。”此乃外来之毒，即戾气。毒有火热与秽浊的特性，致病力强，流行性强，在疫病中加“毒”，意味着此病不同于一般的疫病，对人体的伤害更严重。

4 临床治疗期用药分析

《修订版》将成人治疗期分为风热犯肺证、 风热夹湿证、风寒夹湿证、湿邪郁肺证、湿热蕴肺证、邪热壅肺证、邪毒闭肺证、内闭外脱证。这些证型对应有各自的处方用药，然而《修订版》相比于《第三版》增加清肺排毒汤并置于第一位，此方来自于国家发布的新冠肺炎诊疗方案（第六版），是目前为止唯一的通用方，适用于新冠患者的各种证型，可阻止病情向严重发展，在危重型患者中也可使用，故而在此特定分析清肺排毒汤。

清肺排毒汤是由《伤寒杂病论》麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤加减化裁而来。麻杏石甘汤辛凉甘淡之剂，用以清肺、宣肺，其中麻黄辛散，入肺经，配伍辛寒入肺经的石膏清肺热，同时抑制麻黄的辛温之性，防止助热。杏仁配麻黄宣肺平喘，甘草调和诸药。五苓散用来温阳化气、健脾化湿，其中的茯苓、猪苓是甘淡入肺经之品，可通膀胱；泽泻是甘咸入肾膀胱，利水道之品；白术苦温，可健脾化湿；桂枝辛温，温阳化气。小柴胡汤去人参、大枣等补益滋腻之品，影响袪邪，取其退热的独特之处。柴胡是辛温之品，辛能通之，味苦，入肝胆经，可透泄少阳又可疏泄气机，配伍苦寒的黄芩可清少阳郁热。半夏降逆止呕，生姜和胃止呕，可治疗胆气犯胃，胃气上逆之呕吐。射干麻黄汤用以散寒宣肺、降逆化痰，去酸收之五味子，防止闭门留寇。用射干降逆气，利咽喉；麻黄宣肺散寒佐细辛温肺散寒，生姜散寒利水，半夏降逆化痰，佐紫菀、款冬花温润除痰，下气止咳，全方体现开中有合，寒热并用的配伍特点。全方最后加入补肺脾二脏的山药，破气化痰的枳实，行气温中之陈皮，辟秽化浊的藿香。

全方诸药各司其职，共同发挥了散寒祛湿，芳香化浊，宣肺祛湿的效。现代实验研究表明，麻杏石甘汤具有抗流感病毒、抗炎、止咳和调节机体免疫等功效；五苓散具有利尿抗炎之功效；小柴胡汤有抗炎退热镇痛的作用；射干麻黄汤具有平喘、减轻支气管气道反应的作用[4]。

4 中医康复期治疗分析

4.1 方药分析

在恢复期，四川强调余热未清，邪气未尽，在益气养阴的同时，勿忘清除余邪，防止热邪复炽，死灰复燃。意同叶天士《温热论·论湿邪》中所述“恐炉烟虽熄，灰中有火也”,予以清透气分余热之品。对于临床表现心烦、口渴，神疲乏力，干呕咳嗽，鼻干咽干，舌红少苔，脉细或细数的余邪未尽、气阴两虚证，方用竹叶石膏汤合四君子汤加减来益气养阴,和胃降逆。四君子汤补气养虚，竹叶石膏汤有竹叶、石膏清余热之邪，太子参、麦冬补病后气阴虚，半夏降逆燥湿，配甘草、粳米和胃气。

肺肾气虚，痰瘀互结证，疫戾之邪耗伤肺气，临床表现为气短、乏力，肺气虚，则不能通调水道，水饮内停，聚而成痰，痰阻胸中则胸闷，胸部CT 影像学改变吸收变缓，痰阻气机，气血运行不畅而成瘀，易致舌出现瘀点。治疗应补肺益肾、化痰逐瘀，用补肺汤合三子养亲汤加减，补肺汤用来补肺益气，止咳平喘，方中黄芪、太子参扶助肺气，五味子、山茱萸酸温敛肺；三子养亲汤用来温肺化痰，方中白芥子温肺化痰，苏子降气化痰，止咳平喘；方末配活血化瘀的桃仁、红花。

4.2 非药物疗法分析

《修订版》推荐了中医适宜技术和传统功法，恢复期患者可根据自身状况自行选用，亦为临床医务工作者书写出院医嘱提供参考。

4.2.1 中医适宜技术

修订版中,中医适宜技术分为居家康复推荐技术和集中康复推荐方法两类，其中居家康复技术包括穴位按压、艾灸法、耳穴压丸，共涉及24 个穴位，其穴位多属于足太阳膀胱经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经、任督脉等。通过针刺艾灸足三里、关元、气海、三阴交等穴位来调理气血、健脾和胃，调和阴阳，扶正祛邪。灸法可以改善体质、增强抗疫能力，在新冠预后康复中起到较大的作用[5-6]。在针刺疗法中，选择足三里、关元、膻中、阴陵泉等穴位随症配穴。现代实验研究表明，针刺对炎症反应有明显的抑制作用，可通过多个途径实现针刺的抗炎作用，因此针刺对处于“炎症风暴”的新冠肺炎患者有一定的截断干预效果[7]。

4.2.2 传统功法

中医传统功法，包括呼吸龟形功、八段锦、易筋经、太极拳、调气圭臬法 、五禽戏以及六字诀等，作为非药物疗法的代表，通过调节呼吸频率与呼吸节奏可以改善肺功能，有利于患者的预后，已经广泛应用于肺系及相关疾病的防治工作中]。对传统功法的现代研究中，证据表明，单练一种或联合几种功法锻炼，有助于提高机体免疫力、预防疾病、改善肺功能和促进康复[8]。除了对呼吸系统有益外，在练功时也要结合胸腹部的起伏运动，倡导腹式呼吸方式，从而对消化系统亦有好处，新冠肺炎患者恢复期以肺脾气虚证和气阴两虚证为主，练习传统功法有助于调理肺脾[9]。

5 小结

新型冠状病毒肺炎是感受疫戾之邪而引起的一种烈性传染病，四川在及时隔离的情况下仍旧感染超过500 人，其发病急，传染快，且感染性也强。笔者通过收集分析四川地区三版建议处方指南，发现四川疫病的病机偏中“湿、热、毒”，因此芳香化湿、清热、解毒等治则贯穿始终。笔者认为在《修订版》中的清肺排毒汤，尤其需要引起重视，因其已经发展为临床治疗期的推荐通用方剂。在《修订版》中，中医药康复方面，分别推荐了药物治疗，中医针灸疗法和传统功法等。医药预防方面，针对普通人群、体弱人群和儿童都分别给出了预防处方以及居家防护建议。因此，对于新型冠状病毒，我们还需做好疫情防疫工作，切记不可大意，临床上中西医结合，继续发挥中医药的优势。