掌指骨骨折的治疗进展

张来福，黄素萍，卢承印，胡爱飞，王孝辉通讯作者)

（1.河南中医药大学，河南 郑州；2.河南推拿职业学院，河南 洛阳；3.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳）

0 引言

在骨伤科中，手部骨折较为常见，约占1/4，如果未能及时、有效的处理，易出现手部的功能障碍、畸形、肿胀等后遗症，影响患者手部的外观、功能，进一步会降低生活质量。因此采取恰当方案治疗骨折，促进骨折愈合及手部功能的恢复，降低损伤对患者工作、生活的影响就显得异常重要。稳定的固定为骨折愈合提供了必备条件，而对于手部掌指骨骨折的功能恢复要求，有学者[1]又提出了，解剖复位和早期功能锻炼。目前常见的治疗方法：1）保守治疗；2）克氏针固定；3）髓内针固定；4）微型钢板内固定；5）外固定架固定等。那么选择何种治疗方案，才能满足患者的需求，减小并发症的发生率，针对这一问题，本文将根据查询近几年国内外文献报道，对掌指骨骨折治疗方案的疗效对比加以总结，现根据治疗方案的不同进行如下总结。

1 保守治疗

由于传统观念的影响，对于闭合性骨折，多数人在就诊时，仍青睐于传统的保守治疗方案，而排斥手术，特别是对于老年人，这一现象更加明显。保守治疗方法为手法整复后选择夹板或者石膏固定，固定后因患肢肿胀的消退，患者需在术后多次到医院复查，及时调节固定的贴合度，如果调整不及时，容易造成骨折端的再次移位。可塑性支具的使用，可使患者在肿胀消退后更换，使患肢的固定更加轻便舒适。然而传统的保守治疗，在较长时间固定的情况下会导致关节僵硬，功能恢复需较长时间锻炼。因此针对关节僵硬等并发症的问题，很多医生在临床中对保守治疗方案进行了改进，追求在不影响固定的同时进行患肢的功能锻炼。鞠兴华[2]等在对60 例掌指骨骨折的患者治疗对比中发现，在患者复诊时，通过采用间歇性辅助患者进行锻炼的外固定方法治疗掌指骨骨折，可以减轻保守治疗带来的关节僵硬，肌腱粘连等问题，并且有效的缩短功能恢复时间。随着辅助检查技术的发展，保守治疗也有了进一步的改进，在王孝辉[3]等在超声引导下采用牵引托板固定治疗掌骨颈骨折，改良精确的固定方式，不仅能减少X 线辐射，而且使健指能尽早的功能锻炼，同时能有效的降低并发症的发生，取得良好的恢复效果。Giddins[4]在手部骨折非手术治疗的综述中认为在治疗螺旋形掌骨骨折、横断骨轴、颈骨折，近节指骨侧副韧带撕脱骨折、拇指掌指关节撕脱骨折方面手术治疗并没有比保守治疗取得更好的疗效。Tang[5]也有相同的见解。即便传统治疗方案可以结合现代检查手段治疗掌指骨骨折，对于开放性、复杂性、牵涉关节部位骨折，保守治疗仍不适用；而针对闭合性、稳定型、简单的掌指骨骨折，保守治疗可作为手术方案的替代，发挥着经济、有效、便捷的作用。

2 手术治疗

2.1 克氏针固定

克氏针固定可以通过切开或者闭合两种方式对骨折进行手法复位后，利用克氏针固定骨折块。克氏针固定在临床中被广泛使用，特别是在急诊手术中，因其操作简单、花费低、不过度破坏骨折端血循、不需二次手术等因素，而备受青睐。不论闭合性还是开放性掌指骨骨折，对稳定性、螺旋型或长斜型、不需经关节固定的骨折而言，交叉克氏针固定的稳定性好、能有效抗旋转，并且可以早期进行功能锻炼，不影响健指的活动，因此疗效好、并发症少[6]。闭合穿针治疗近节指骨骨折，不仅改善患指功能，而且并发症少，操作简单，取得了满意的效果[7-8]。在治疗关节内、粉碎性骨折，中节、末节指骨骨折中，克氏针固定拥有一定的优势，对此，在陈智[1]等针对微型板和克氏针在治疗掌指骨骨折的Meta 分析中有报道。郑倍奋[9]等在对不同节段的掌指骨骨折治疗对比中也同样发现，治疗掌骨骨折微型钢板具有优势，治疗中节指骨克氏针固定疗效更佳，而对于近节指骨两者均可，但微型钢板固定的愈合时间更短。同样，克氏针固定也存在较多的问题，例如固定过程中容易造成骨折端再次移位，稳定性相对较差，易出现松动、滑出等，使克氏针的使用也受到了部分限制。目前也出现了较多的克氏针改良方法治疗掌指骨骨折，在赵泽金[10]等的报道中，对于闭合性近节、中节指骨的A 型（AO 分型）骨折中，术中先利用1 根克氏针临时固定骨折端，穿过远近指间关节，透视位置满意后再采取交叉固定的方法避免了固定过程中骨折端再次移位的问题，取得了良好效果。

2.2 髓内针固定

随着掌指骨骨折治疗的需求，髓内针也发挥了作用，特别在治疗靠近关节部位的骨折时，具有一定的优势。因髓内针尾部埋藏于皮下，因此能有效降低克氏针治疗中存在感染、关节僵硬等风险；另外，和微型钢板相比，疗效相当，但是髓内针的创伤相对较小，手术时间短，安全性更高，并且不存在术后锻炼时，磨损肌腱造成疼痛、断裂等问题，从而更适合早期功能恢复，费用也相对较低[12]。针对青少年的掌骨骨折，弹性髓内针固定也有一定的优势，在蔡豪祺[13]等的报道中，单根弹性髓内针在治疗青少年掌骨骨折中具有易操作、疗效佳、无感染等优势。而王国军[14]等通过弹性髓内针固定对16 例第五掌骨颈骨折治疗，患者骨折愈合，功能恢复良好，认为两根髓内针相比于克氏针具有良好的抗旋转能力。然而在张立山[15]等对弹性髓内针的生物力学研究中，证明了单根髓内针已经能满足抗旋转的需要，能保持良好的稳定性。在陈穗生[16]的对比研究中，弹性髓内针和微型钢板在治疗掌骨A 型骨折的疗效对比时不存在统计学意义，这表明弹性髓内针和微型钢板的治疗效果是相当的，而弹性髓内针固定时不用切开骨折端，因此不破坏骨折端血供，具有手术时间短，骨折愈合快的优势。

2.3 微型钢板内固定

在最近的文献中，微型钢板内固定报道较多，普遍认为在掌骨干、关节移位、骨质缺损、螺旋形骨折的治疗中，钢板固定在手术时间上长于克氏针，但是在住院时间、关节僵硬发生率、并发症等方面明显优于克氏针[17-19]。另外微型钢板也使用于不稳定、多发骨折，因为能解剖复位，提供稳定的固定，尽早进行功能锻炼。即便对于关节周围的粉碎性掌指骨骨折，微型钢板也能适用[20-21]。但是即便如此，微型钢板仍存在一些问题，例如花费高，需二次手术取出钢板等因素，而受到部分患者的抵触。对于斜形骨折，在殷咏强[22]的报道中，螺钉治疗的效果要好于微型钢板。李刚[23]也同样认为，对于斜形掌指骨骨折，螺钉固定在关节活动度、指功能恢复方面要明显优于微型钢板固定，而微型钢板在握力恢复上具有一定的优势。有学者提出[24]，螺钉更适用于横向、短斜骨干、干骺端的骨折，并提出对开放性骨骺或感染时的骨折是绝对禁忌症；对于长斜向骨折不建议使用螺钉固定。同时，微型钢板在使用过程中也存在一些问题，往往需要医生根据术中见到的情况而对钢板进行一定程度的折弯、塑型等，使钢板更加贴合需固定的骨折端，这不仅增加手术时间，降低原有的机械性能，也未必能完全符合受伤骨的形状。那么，随着新技术的发展，3D打印（Three-dimensional printing）技术的出现或许能改变这一现状，在术前利用ct 扫描获得的数据，通过计算机技术进行骨折模型的制作，这样不仅可以使医生在术前就能全面、准确了解受伤类型，也能熟悉解剖，模拟手术过程，甚至可以利用3D 打印技术进行钢板的预制，从而获得个性化的固定装置，缩短手术时间，更能减小手术创伤，简化手术过程，提高疗效，获得满意的影像学效果，真正做到个性化、精确性治疗[25-27]。但是钢板内固定也存在一些问题，在治疗开放性骨折、软组织损伤时，一旦发生感染容易造成不可逆的损害，因此需要谨慎选择。

2.4 镍钛记忆合金环抱器固定

镍钛记忆合金环抱器在肋骨骨折中应用广泛，因其材料具有很好的耐腐性、耐磨性、抗弯、抗变形能力，部分学者尝试应用在掌指骨骨折的患者中，并且取得了一定了临床疗效。在使用过程中，不需要广泛剥离骨膜，并具有很好的抗旋转、移位能力，因此在掌指骨骨折的治疗中取得了很好的效果[28]。但是，也有报道[29]称记忆合金存在容易脱落、潜在毒性等问题，因此限制了应用。随着合金材料的不断发展创新，记忆合金环抱器可能会有更大的应用前景。

2.5 外固定架固定

掌指骨骨折的治疗选择较多，但当面对存在严重的软组织损伤、存在感染、粉碎性骨折等问题，传统的治疗方案、克氏针、钢板等固定会留下严重的后遗症，外固定架固定就有了明显的优势[30]。即使面对需要跨关节固定的骨折时，外固定架固定既能维持关节对位、对线需要，还能通过延长作用保持关节间隙，从而避免韧带、关节囊的挛缩，降低创伤对患者的影响，并且外固定架固定，通过调整加压杆可以满足骨折愈合所需要的初期坚强固定后期弹性固定的生物力学要求[31]。对开放性掌指骨骨折的治疗中，有学者建议首选外固定架固定，既能保护软组织，又能维持临近关节[32]。在宋春林[33]等在治疗90 例开放性掌指骨骨折的对比研究中显示，微型外固定架相比微型钢板、克氏针而言，在骨折复位、保护软组织、提供稳定性、促进骨折愈合等方面具有优势。另外，改进的微型外固定架配合简易的内固定在治疗复杂的骨折时，不仅能固定碎骨块，而且对固定牢固的骨折，能在外固定架保护的情况下，达到早期功能锻炼的要求[34-35]。同样，外固定架固定也会造成因外露而造成不便，同时钉道需谨慎护理，避免感染的发生。

掌指骨骨折的治疗方法虽然多样，但是在临床中，如何能根据骨折类型、软组织损伤程度，患者经济状况等因素提供个性化、精准化的治疗方案，从而到达满意的治疗效果，仍需要临床医生在根据自身经验的同时，不断地总结学习。同时随着辅助手段、固定材料的发展，需要不断的创新、改进目前的治疗方法，尽力降低创伤对患者的影响，缩短治疗周期。