“增水行舟借白术”治疗慢传输型便秘刍议

杨朝帅，冯彬彬，权沛沛，王红★

（1.天津中医药大学，天津；2.天津中医药大学第二附属医院，天津）

0 引言

当今慢性便秘的发病率具有上升态势，其中，慢传输型便秘（Slow transit constipation，STC）因其常见性和多发性而受到广泛关注。流行病学研究[1-2]显示STC 的发生与性别、年龄、膳食结构、精神性格等方面有关，临床症状主要变现为便次减少、便时费力、粪质干硬等[3]。病人为解决排便困难常选择泻下通便类药物，此类药物虽然短期内效果显著，但长期使用除容易导致药物依赖性外，更由于易发生不良反应而存在有安全性隐患。慢传输型便秘中医隶属“便秘、大便难”，历代医家谨守病机、辨证论治，提出诸多治法，尤以增水行舟借白术更具独到之处。

1 从增水行舟到增水推舟治疗慢传输型便秘机理

“增水行舟法”为清代温病大家吴鞠通在其《温病条辨》中创立，代表方剂为增液汤，见于《中焦篇》：“阳明温病……数日不大便……增液汤主之”，用于治疗阳明温病、津亏便秘证[4]。因为阳明经邪热亢盛烧灼津液，使肠道中水液枯竭，导致大便燥结于内不得排出，正如同气候炎热导致河道干涸，舟船因此搁浅不能活动一般，即为“无水舟停[5]”。治当养阴生津，恢复胃肠津液，使水涨船高，此即“增水行舟之计[6]”。增水行舟法于中医学治疗便秘诸法中属于润下法。王世乾[7]等对80 例津枯肠燥型便秘分组治疗，对照组予莫沙比利片及麻仁丸，治疗组予以加味增液汤，治疗8 周后两组便秘症状均得到改善，总有效率相近；3 月后随访治疗组显效11 例、有效15 例、无效14 例，总有效率65.0%，对照组显效5 例、有效8 例、无效27 例，总有效率32.5%，两组比较差异有统计学意义；不良反应发生数治疗组0 例，对照组6 例，提示加味增液汤治疗津枯肠燥便秘近期效果与莫沙比利片合用麻仁丸相当，并在远期疗效及安全性方面具有明显优势。

对于STC 患者使用增水行舟法效果却不甚理想，有学者[8]总结STC 特点为“变证丛生，虚实互见”，因其容易导致诸多病理变化，如气滞、化热、血虚等，这些变化又反过来作为病因加重便秘，从而形成恶性循环，使疾病迁延不愈。此时切不可妄用硝黄类泻下药物以免徒伤胃气。分析疾病的根源在于结肠平滑肌运动乏力，而肠道运动功能对应于中医学归属“脾主运化”，故病机核心仍在于脾[9]。《内经》中有“太阴司天……大便难”的叙述，明确脾的功能失调可导致大便困难。大肠传导糟粕以降为顺，以通为用，而脾胃居中焦，总括一身气机升降，若脾运不健，气机涩结不畅，导致大肠传输失常，通降功能减弱，无力推动下行，引起粪便壅滞，出现便秘。即脾虚气弱肠道传输无力，加之阴液不足肠内枯涩，共同导致大便干结、排便无力。总结其病因病机为脾虚气弱、肠道枯涩，故辨证治疗的关键在于增液助便的同时健脾益气使中焦丰沛，胃气充足，则下行如风，为“推舟[10]”之力，增水津液充沛，气顺动力充足，自然舟行通畅，秘结的粪便得以顺利排出。王治义等[11]在糖尿病基础治疗上使用增液汤加黄芪治疗老年糖尿病便秘30 例，对比在糖尿病基础治疗上仅使用增液汤原方组30 例，两周后发现两组总有效率分别为93.33%和90.00%，相比无统计学差异，但加用黄芪组组痊愈9 例、显效16 例，愈显率83.33%，原方组痊愈3 例，显效8 例，愈显率为33.33%，差异有统计学意义，提示增液汤加黄芪所代表的增水推舟法可有效改善便秘程度。

2 增水行舟借白术法治疗慢传输型便秘的临床应用

白术，归脾胃经，《本草求真》称之为脾脏补气第一要药。“增水行舟借白术”就是在以增水行舟法补充津液濡润肠道的同时，重用白术推动肠道运动，从而加强对便秘的治疗效果。此法源于《伤寒论》中以“去桂加白术汤”治疗大便困难，柯琴认为本证关键在于“脾家虚”，脾喜燥恶湿，最易受湿邪侵袭，脾土因外感邪气被湿邪所困，使脾运失司无以制水，水液滞留肌表不走胃肠，导致大便干燥，形成内燥外湿。方中重用白术以健脾燥湿，培土制水，调整中焦气机，引导水液归于肠道，达到增加肠内津液促进排便的作用。

白术在胃肠道疾病中多有应用[12-13]，研究[14]表明白术可调节肠道蠕动，具有修复肠道黏膜损伤和炎性病理改变的作用。中医认为炒白术长于燥湿止泻，生白术长于助运通便，所以白术具有既可止泻又可通便的“双向调节作用[15]”。现代药理学研究显示[16]白术的主要有效成分为挥发油（主要活性成分为苍术酮）、多糖及内酯类等物质。其中白术内酯Ⅰ对离体兔肠的活动有明显的抑制作用，并能拮抗由乙酰胆碱所致的肠管痉[17]，余平[18]研究白术炮制前后的药效变化，发现相较于生白术，麸炒白术对离体肠肌的抑制作用更强；白术挥发油[19]可以明显加强小鼠小肠蠕动，对抗由阿托品对小鼠肠蠕动造成的抑制作用，同时发现中高剂量（50、100mg·kg-1）在促进小鼠小肠运动和胃排空更为显著；丁曙晴等[20]研究发现白术水煎剂可使豚鼠离体结肠兴奋，增加纵、横肌收缩幅度，延长肠肌的收缩时间，并在一定范围内呈现浓度依赖性。陆琴[21]研究发现生白术主要含有苍术酮，可通过影响胆碱能受体，使平滑肌收缩，促进胃肠运动。炮制之后苍术酮含量减少，同时部分苍术酮转化为白术内酯Ⅰ，止泻作用增强。故对于脾虚湿盛所致泄泻，宜用炒白术渗湿止泻，对治疗便秘则应选用生白术。王文革等[22]制备STC 大鼠模型，实验发现STC 大鼠胃残留率增加，肠道粉末活性炭推进率明显降低，常规剂量及大剂量白术均可改善大鼠胃残留率及活性炭推进率，促进胃肠动力，且大剂量生白术在增加肠道推进率方面效果明显优于常规剂量，并在减轻胃肠黏膜炎症、增加结肠中c-kit 阳性细胞表达面积等方面也显示出明显优势。吴鹏飞等[23]认为白术治疗便秘机制可能与调节精神心理，促进肠动力，恢复ICC 数量及形态，平衡ENS 递质，维持肠道菌群平衡等有关，并强调应选用生白术大剂量使用。

临床大剂量使用白术治疗便秘颇有良效[24-26]，用量“少则一、二两，重则四、五两。[27]”耿彬[28]用60g 以上生白术对比麻仁丸治疗60 例STC 患者，两组总有效率分别为96.7%和66.7%，差异有统计学意义，提示大剂量生白术较常规通便药物麻仁丸治疗STC作用更为显著，对排便间隔、便意、便质等临床治疗指标的改善情况均优于麻仁丸。陈思敏等[29]对重用生白术对照其它药物治疗慢性便秘的20 篇文献，总计1874 例样本进行Meta 分析，结果显示重用生白术治疗慢性便秘临床在总有效率、临床症状改善方面高于对照疗法。顾勇刚等[30]以增液汤（生地黄20g、麦冬20g、玄参20g）合用生白术60g 为基础，加入枳实15g，苦杏仁、甘草各10g 组成运脾增液汤加减治疗功能性便秘36 例，对照组36 例予枸橼酸莫沙比利片，2 周后两组疗效比较显示，运脾增液汤组总有效率91.7% 显著高于西药组（69.4%）；在治疗前后粪便性状、排便时间等便秘症状评分变化方面，两组结果均较治疗前有明显降低，且运脾增液汤组差值显著高于西药组，表明增水行舟法加白术治疗便秘具有确切疗效。

3 小结

目前普遍认为慢传输型便秘与胃肠动力失调有关，但其具体机制尚不明确，仍需要进一步研究。中医药治疗便秘疗效确切，而以“增水行舟借白术”之法治疗慢传输型便秘，其重点在于以增液汤养阴生津的同时使用大剂量白术健脾益气，增强肠道运动，共同起到增加肠内水液、调整脾胃功能、恢复胃肠正常运动的作用，从而达到更好的通便效果。“增水行舟借白术”不使用峻猛的泻下类药物，而采用补益类药物起到通下作用，属塞因塞用，对应慢传输型便秘本虚标实的疾病特点，体现出中医学治病必求于本的辩证特色，值得临床中借鉴运用。