精索静脉曲张诊疗进展

程量，陈衍霖，周志豪，梁培禾

（重庆医科大学附属第二医院，重庆）

0 引言

精索静脉曲张（varicocele，VC）是指由于精索内静脉回流受阻或瓣膜功能不良，从而引起血液返流、静水压升高，导致精索蔓状静脉丛异常伸长、扩张和迂曲[1]。VC 是男性常见病，统计发病率为5～20%，好发年龄在15-25 岁，患者中78-93%为单侧，2-20%为双侧，1-7%为右侧单侧发病[2]。左侧VC 由于解剖因素在临床上更常见。VC 常与瓣膜功能不全有关，故先天性血管壁薄弱的男性更易发生。但当腰静脉或髂静脉侧支逆行流经异常的交通静脉与精索内静脉（Internal spermatic vein，ISV）尾部汇合时，也可发生静脉返流[3]。VC 与精子质量下降有关，已被世界卫生组织（WHO）列为男性不育的首要原因，数据表明，原发性不育症患者中合并VC 者占19%～41%，继发性不育症患者中占45%～81%，精子质量下降患者中占30%-45%[4]。VC 也是男性不育最常见的可纠正原因，治疗以手术为主。本文对近几年精索静脉曲张诊治进展作一综述如下。

1 病因及发病机制

VC 患者精索内静脉发生扩张和反流有多种原因：（1）静脉造影和尸体研究证实，左侧(右侧偶见)精索内静脉（Internal spermatic vein，ISV）以垂直方式汇入肾静脉或肾上静脉，且血液回流距离较长，静脉压差较大，导致了左侧VC 发病率更高[5]。（2）一些研究证实ISV 瓣膜缺如或其功能不全会导致血液回流，静脉造影研究显示75%的左侧VC 存在瓣膜功能不全[6]。与瓣膜缺失理论形成对比的是，有作者提出了“个体发生病因学”，该理论认为，静脉退化形成侧支引流网络，导致血液流出不良和返流风险增加，是造成VC的主要原因。成人和青少年侧支静脉数量有显著差异，表明胚胎发育异常在VC 的发生中起到的作用可能有限，VC 存在其他致病机制[7]。（3）“胡桃夹综合征”（nutcracker syndrome，NCS）的表现之一。NCS 是指左肾静脉(Left renal vein，LRV) 进入下腔静脉（Inferior vena cava，IVC）需穿过腹主动脉(Abdominal aorta，AO)与肠系膜上动脉(Superior mesenteric artery，SMA)形成的夹角，受压导致回流障碍。Grant 于1937 年首先在解剖学上定义了这一现象，Sadr 和Mina 于1950 年描述了LRV 受压现象，De Schepper 则于1972 年正式命名了“胡桃夹综合征”。NCS 可引起ISV 静水压力升高，出现返流和蔓状静脉丛扩张[8]（4）此外，针对从儿童期到青春期VC 发病率的随年龄增加的现象，一些研究者提出一种假设，流向睾丸的动脉血流量增加，超过了精索蔓状静脉丛的静脉容量，从而导致静脉扩张和迂曲[9]。（5）有研究显示，VC 的发病可能与局部一氧化氮浓度增高有关，精索静脉曲张患者的蔓状静脉丛血液中一氧化氮浓度更高，可能具有血管扩张效应[10]。（6）ISV 周围筋膜肌管功能的改变和精索壁缺陷，如胶原纤维的萎缩，可能导致静脉扩张和淤血[11]。（7）左侧ISV 受乙状结肠压迫，血液回流受阻。（8）右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉，使左输精管静脉血液回流受阻形成所谓的远端胡桃夹现象。（9）肾癌、腹腔内或腹膜后肿瘤压迫，肾癌肾静脉或下腔静脉癌栓形成等原因[12]。

2 精索静脉曲张患者精子改变

MacLeod 于1965 年首次描述了VC 对精子参数的影响，可能导致精子活力和密度下降[13]。目前已知，VC 可能造成睾丸萎缩、促性腺激素水平改变和精子发生障碍，从而导致生育能力下降[14]。近期大样本荟萃分析数据表明，VC 可能造成精子数量、活力和形态异常，但不会造成精液体积减少[15]。对临床型VC 和不育患者的研究表明，少精症患者VC 的患病率为14.2%，弱精症患者为17.9%，精子密度与VC 程度呈显著负相关[16]。I 级VC 患者中，受影响最大的参数是精子活力，其次是形态学。在 II 级VC 患者中，精子活力和形态学参数都受到影响，少、弱、小精子症患者的比例较高(15.3%)。双侧VC，特别是患有左侧III 级VC 的患者中，受影响最大的是精子形态学参数[17]。多项国内外研究表明VC 患者年龄增长与精子活力呈负相关。Witt 研究发现继发性不育男性患者中VC 的发生率比原发性不育男性患者更高，提示VC 是一种进行性而非静止性的病理状态，可能对睾丸结构和功能造成损害[18]。此外，一些研究表明，即使在精子参数正常的VC 病人中，与健康对照组相比精子DNA 碎片化的发生率也更高。

关于VC 与精子发生障碍、睾丸萎缩及不育的关系，目前研究较多，结果表明其机制可能有：①血液滞留导致局部温度升高，可能导致精子DNA 链断裂，损伤生精小管和生殖细胞中的核蛋白，局部温度升高还可通过热应激引起氧化应激，从而介导细胞凋亡，导致睾丸萎缩和精子生成障碍[19]；②睾丸血液循环异常，VC 患者睾丸小动脉及微动脉收缩，引起微循环障碍，影响局部物质交换，造成睾丸组织内缺氧、二氧化碳蓄积，最终导致精子数量及质量下降；③肾上腺及肾脏代谢产物（如类固醇、儿茶酚胺等）通过精索静脉逆流进入睾丸，导致血管收缩，睾丸血供减少，导致间质纤维化、间质细胞水肿，睾丸雄激素合成受抑制，进而引起精子过早脱落；④左右侧精索静脉存在交通支，因此一侧VC 会影响双侧睾丸；⑤睾丸间质细胞受损，导致局部微环境中激素水平降低，进一步影响精子生成[20]；⑥氧自由基损伤，VC 患者精子膜氧自由基生成增多，而精索静脉中谷胱甘肽过氧化物酶活性降低，调节自由基产生与清除机制失调，睾丸中氧化应激水平异常升高。自由基可导致DNA 链断裂、诱发生精细胞凋亡、抑制精子线粒体功能及影响ATP 合成；此外，根据临床观察，VC 患者中前列腺炎、精囊炎的发病大约为正常人的 2 倍，但二者的相关机制尚不明确，VC 术后部分患者阴囊、会阴部不适改善不佳，可能与同时合并有慢性前列腺炎等疾病有关。

3 临床表现及诊断

VC 通常无明显症状，成人常被诊断为不孕症后发现VC，而青春期患者常在体检时偶然发现。有症状患者主要表现为患侧阴囊坠胀、隐痛不适，久站、行走及劳累后症状会加重，休息或平卧时症状可以减轻甚至消失。仅有2%-10% 的患者出现患侧阴囊或腹股沟部位明显的疼痛。

诊断VC 最常用的手段是对阴囊的查体，灵敏度为50-70%。根据查体所见，可将VC 分为四级：0 级（亚临床型），无VC 的表现，Valsalva 试验阴性，超声检查等可发现精索静脉增粗；Ⅰ级，触诊VC 不明显，Valsalva 试验阳性；Ⅱ级：可触摸到曲张的精索静脉，Valsalva 试验呈阳性，但视诊无异常；Ⅲ级：患者站立时即能在阴囊皮肤看到扩张的静脉团[20]。

但体格检查常受到多种因素影响，难以对VC 程度做出准确评估，尤其是患者肥胖、合并附睾炎、鞘膜积液或阴囊疼痛、感觉过敏等情况下。对VC 诊断及精确分级主要依赖阴囊彩色多普勒超声(Colour doppler uitrasonography，CDU)，是最佳的非侵入性VC诊断工具，灵敏度达97%，特异度达94%[21]。超声检查中VC 表现为患侧阴囊根部静脉管腔迂曲交错，呈现出蜂窝样结构，ISV 内径增宽，深呼吸时可见静脉丛扩张、血流返流，Valsalva 试验时内径进一步增宽，可见血流反流。国际上把精索静脉内有无血液返流及返流持续时间(TR)作为诊断标准。国内则将返流速度以及静脉血管内径测量值相结合制订出分级标准和诊断标准 ：①平静呼吸时精索静脉最大内径(DR) ≥1.8mm ，Valsalva 试验最大内径≥2.0mm。② Valsalva 试验阳性，即 Valsalva 试验时CDU 探及返流信号且返流持续时间(TR) ≥1S[22]。ISV 静脉造影被认为是诊断VC 的金标准，这项技术需要在ISV 或其分支之一进行置入导管，通过顺行或逆行途径注入造影剂，但几乎仅在计划进行血管栓塞、硬化治疗时使用；在将造影剂注入后，需要患者进行Valsalva动作以检测返流[23]。其他可选择的检查或者辅助评估方法还包括红外线阴囊测温法、睾丸容积测量等。

4 治疗

尽管VC 在青少年时期就可能有明显临床表现，但其所涉及的大部分健康问题常常到成年后才会被人们普遍认识到，其中最重要的是VC 引起的精子改变可能降低生育能力。VC 治疗目的主要是阻止进行性的或逆转己形成的睾丸生殖功能障碍。目前治疗方式分为非手术治疗和手术治疗，手术治疗更为确切有效，是主要治疗手段。VC 治疗手术有传统开放手术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术、精索内静脉栓塞术、显微镜下精索静脉结扎术等术式，原理为阻断从精索内静脉或侧支静脉进入蔓状静脉丛的逆行血流。传统开放手术术式包括经腹股沟下途径(Mamar 术式)、经腹股沟管途径(Ivanissvich 术式)、经腹膜后途径(Palomo 术式)精索静脉结扎术三种。经腹股沟下途径耗时较长，需要结扎多条血管，且易损伤睾丸及附睾，已淘汰。经腹股沟管术式结扎较确切，手术疗效良好，但术中精索内动脉容易受损，导致睾丸缺血萎缩，并易漏扎静脉；由于术中腹股沟管的完整性被破坏，术后发生并发症几率增高。经腹膜后途径较前两种术式操作上更为容易，且具有切口小、创伤小、手术时间短的优点。1991 年，Aaberg 首次报道了腹腔镜下精索静脉结扎术，腹腔镜的放大作用能帮助医生更容易辨别睾丸动脉、发现伴行静脉，大大减小误扎或漏扎风险，手术创伤小，患者恢复快，且可同时处理双侧VC，另外由于结扎位置较高，也不易损伤输精管，减少了手术并发症，降低了术后复发率。当然也带来了与腹腔镜技术相关的并发症，如血管损伤和肠损伤等。腹腔镜手术方法包括腹腔镜下单纯保留精索内动脉的精索静脉高位结扎术、腹腔镜下单纯精索内静脉高位结扎术和腹腔镜下精索血管集束高位结扎术。精索内静脉栓塞术是指在X 线引导下用弹簧圈、丙烯酸胶栓塞ISV，或者通过导管直接将硬化剂注入精索内静脉而引起栓塞，其效果确切，成功率可达到89%～95%，且创伤小、恢复快，尤其适合手术后复发的患者，但该术式受限于由于睾丸静脉引流时的操作技术的复杂性和解剖结构变异性，有射线暴露，此外，还可能发生栓塞剂进入循环系统、血管穿孔、蔓状静脉丛血栓形成等严重的并发症[24]。1979 年Silber 首次报道了应用显微外科手术治疗VC， 目前显微镜下精索静脉结扎术已经成为男性不育症中精索静脉曲张病例的首选治疗方式。显微镜下手术视野被放大8～15 倍，术者可以清晰地分辨静脉血管、动脉及淋巴管，从而充分结扎静脉同时避免损伤动脉血管及淋巴管，因此复发率更低（显微外科精索静脉结扎术后复发率仅为0～2%，而非显微外科手术高达9%～16%）、并发症发生率更小。随着显微外科的不断发展，显微镜下精索静脉结扎手术方式也在不断改进，目前常用包括显微镜下经腹股沟精索内静脉结扎术、经腹膜后精索内静脉结扎术、低位结扎术三种手术途径[25]，静脉结扎范围从单纯精索内静脉结扎，扩展到精索内静脉、精索外静脉结扎及睾丸引带静脉结扎。国外临床研究报道，术中保留输精管静脉、引带静脉与同时结扎以上静脉者，对于术后精液质量及睾酮水平改善无明显差别，甚至在1 年自然怀孕率方面更高[26]。证据表明，显微镜下精索静脉曲张结扎术对致孕率的改善是其他手术方式的2～3 倍[27]。即便术后仍不能致孕，其精液质量的改善可以为人工辅助生殖提供更好的基础。基于这些优点，越来越多专家把显微镜下精索静脉结扎列为治疗精索静脉曲张的金标准[28]。对于NCS 合并VC 患者单纯行精索静脉曲张结扎术后复发率较高，且可能会引起左肾静脉压力进一步升高，加重肾脏损伤，目前已有报道在行显微镜下精索静脉结扎同时将精索内静脉与腹壁下静脉转流吻合，在改善VC 同时，可减少左肾静脉回流量， 降低左肾静脉压力，术后效果良好，对伴有NCS 导致的VC 男性不育患者是一种更有效的手术方式。

5 展望

精索静脉曲张作为男性不育最常见的可纠正原因，临床上有相对成熟的诊断和治疗方法，近年变化不大，其中显微外科手术治疗VC 由于具有并发症少、复发率低的优点，越来越受到推崇，目前被认为是治疗VC 的首选方法。但是，在最佳手术方法、术后随访、安全性和有效性评估标准等诸多方面，仍存在一定争议，需大样本、多中心的随机对照临床试验进一步验证。相关基础研究，尤其是导致生育能力受损的病理生理变化和具体分子机制，尚未明确，有待深入研究。