老年骨质疏松性椎体骨折治疗进展

张成，马超

（1.徐州医科大学研究生院，徐州 江苏；2.徐州医科大学徐州临床学院，徐州 江苏）

0 引言

随着人口老龄化加剧，骨质疏松症（osteoporosis，OP）成为人类中最常见的骨病。随着骨密度的下降，老年人遭受低能量创伤即可引起骨折，骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）最为常见，主要表现为顽固性腰背痛，姿势异常，虽然这些骨折很少需要住院手术治疗，但它们有可能引起其他相关的慢性并发症，导致生活质量下降[1]。对于骨质疏松椎体压缩性骨折如何得到更有效的治疗，近年来已经成为研究的热点，本文主要对有关骨质疏松椎体压缩性骨折的治疗方式演变及进展进行总结。

1 OVCF 的保守治疗

无论哪一种治疗方法，都需要抗骨质疏松治疗与手术治疗相结合，才能从根本上提高骨量及骨强度，减少再次骨折的发生率[2]。保守治疗的目的在于缓解疼痛、维持脊柱的矢状面和冠状面稳定、早期活动。

1.1 限制活动、卧床休息、常规物理治疗常可改善症状。患者发生OVCF 后一般选择卧床休息及支具制动治疗，但此过程可能会引起骨量减少、肌力下降、褥疮等并发症，下肢静脉血栓形成的风险也会增加。有关研究[3]显示卧床制动对于伤椎高度恢复并无益处而且会增加脊柱后凸的风险，所以保守治疗还要求在疼痛缓解后尽早的进行活动。物理治疗有助于减轻疼痛、早期恢复活动；目前开展有磁疗、超声波药物离子导入（骨折愈合处方）、中药塌渍、针灸、推拿等。

1.2 骨质疏松的药物治疗

骨质疏松症的药物治疗可减少具有危险因素的患者的椎骨骨折，应作为新骨折的二级预防。药物治疗包括止痛药和抗骨质疏松药两类。应用镇痛剂直至患者可以耐受负重，包含非甾体抗炎药扑热息痛，安乃近和阿片类药物用于骨质疏松性骨折的疼痛治疗，有利于患者能够耐受卧床休息、支具治疗的依从性。

抗骨质疏松药物目前常用的为骨矿化物、骨形成促进剂、骨吸收抑制剂、以及具有双重作用的制剂。钙剂、维生素D 是骨代谢调节剂，对骨吸收和骨形成有调节作用，已成为骨质疏松治疗的常规用药。双磷酸盐类药物至今已发展成为最有效的骨吸收抑制剂，能抑制破骨细胞介导的骨吸收，有效增加骨密度并可有效缓解骨折相关的疼痛。以及雌孕激素替代疗法已成为治疗中老年女性绝经后骨质疏松的有效治疗方案。但长期应用雌激素会出现乳腺癌、子宫内膜癌、心血管意外及血栓栓塞等不良反应。降钙素是强有力的骨吸收拮抗剂，能够减少骨吸收，增加骨形成，近年来应用鲑降钙素对骨质疏松性骨痛有很好的效果[4]。促进骨形成药物：甲状旁腺激素-特立帕肽，在成骨和降低骨折风险方面疗效显著。维生素K2 是一种具有双重作用的药物，既可促进骨形成又能抑制骨吸收，能够轻度增加骨质疏松患者的骨量，适用于骨质疏松患者提高骨量，其优点是可以长期服用[5]。部分中成药治疗骨质疏松多从补肾、健脾、活血化瘀等方面辨证施治，对骨质疏松症状的改善有一定的临床疗效。

2 OVCF 的手术治疗

2.1 开放性手术

后路椎弓根钉棒系统目前多用于伴有神经、脊髓受压及脊柱矢状位失衡的病例，传统的方法是采用经后路椎弓根钉置入螺钉固定、椎板切开减压术，但是老年质疏松症患者骨量减少，骨微结构破坏，骨脆性增加，骨折风险增加，单纯的采用椎弓根螺钉固定将导致钉道强度下降，在器械化的脊柱开放手术中，骨密度降低可能导致螺钉固定失败。各种生物力学研究表明拔出强度，切断扭矩和最大插入扭矩与骨密度有关[6,7]。从临床角度来看，骨质疏松症已被证明是高龄脊柱外科手术的重要危险因素[8]。除此之外，开放手术创伤大，患者多为老年人，术前需评估患者心肺功能及手术的耐受力，行骨密度检查评估患者骨质疏松严重程度，目前已经有许多技术克服骨质疏松性骨折术后螺钉固定失败问题，这些包括改良的螺钉设计，如锥形螺钉，特殊螺纹几何形状，可膨胀螺钉，交联结构和螺旋涂层等。还可以改变手术技术，例如经皮质骨椎弓根螺钉技术以及在内固定植入时使用骨水泥强化[9]。但是，通过开放式脊柱后路内固定手术，需切开并分离肌肉，使所涉及肌肉的去神经支配和去血管化，导致肌肉萎缩。这些并发症可能导致术后疼痛和肌肉力量下降，从而延迟功能恢复并导致慢性疼痛，这些值得我们去探索一种更安全有效的治疗方案。

2.2 微创手术治疗

对于骨质疏松椎体压缩性骨折尽管使用了止痛药及抗骨质疏松药物，但患者保守治疗的依从性较差，因此部分患者的止痛效果甚微，这部分患者还需进行手术治疗，目前开展较成熟的微创手术主要包括经皮椎体成形术(pecrutaneous vetebroplasty，PVP) 和经皮后凸成形术(pecrutaneous kyphoplasty，PKP)，微创手术可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的目标，使患者早期恢复正常活动。目前有2 种常用技术：经皮椎体成形术（PVP）和经皮后凸成形术(PKP)。这两种技术的使用仅限于疼痛控制不佳的患者，并且始终在骨折的前4 个月内进行。后凸成形术仅限于骨折的前几周，尤其是在压缩性骨折中，当骨折为亚急性或慢性骨折时，两种技术的使用更具争议性[10]。 需要对每个特定病例进行多学科评估，以根据患者的综合病情来决定最佳治疗方案。但微创手术也是外科手术，并非没有并发症（2-4%）：感染，水泥栓塞，低血压，因渗漏而导致椎管内容物受累等[11-14]。

（1）经皮椎体成形术 (PVP) 是1987 年由 Glibert 与 Deramond 研发，最初用来于治疗骨肿瘤，后多用于治疗OVCF。该手术是在局部麻醉下将骨水泥（主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）注入到塌陷的椎体，待骨水泥凝固后使椎体达到稳定。该手术只需要在局麻下进行，在X 线透视下用穿刺针穿刺到伤椎椎体，然后将骨水泥注射到伤椎椎体内部，起到内部加强与固定骨折的作用，以恢复椎体的刚度和强度。此术式大部分患者都可耐受，患者术后早期就可以下床活动，术后疼痛消失或症状明显减轻，现已成为治疗高龄患者骨质疏松性椎体骨折的主要治疗手段。PVP 可快速、有效缓解疼痛，提高患者的生存质量，明显缩短住院天数，短期疗效令人满意，但PVP 显著缺点是后凸畸形不能通过该手术得到充分纠正[15]。在生物力学上，进展的后凸畸形会增加前柱负荷，加重脊柱后凸畸形，邻近椎体骨折率可能性增大[16]。

（2）经皮椎体后凸成形术（PKP）是Garfin 等在PVP 基础上发展起来的，PVP 操作的关键是穿刺与骨水泥的注入。但经皮椎体后凸成形术（PKP）是通过经皮穿刺在塌陷的椎体内置入可扩张球囊，通过扩张球囊恢复椎体高度，并向伤椎椎体内注入骨水泥强化椎体，使伤椎原有的高度大部分恢复，稳定了伤椎，该种手术称为经皮椎体后凸成形术（PKP）。PKP 迅速缓解患者顽固性背痛，并可持久地缓解疼痛。PVP 不能很好地恢复伤椎椎体高度，可能继发脊柱后凸畸形，致脊柱骨盆矢状位平衡失衡，伤椎椎体可进一步塌陷和后凸畸形进行性加重，因此，恢复伤椎椎体高度和矫正脊柱后凸畸形非常重要。PKP 具有快速止痛、即刻稳定、恢复病椎高度、早期负重的优势，但可能增加邻椎骨折的风险。PKP 的优势主要在于注入骨水泥前，通过球囊扩张可使伤椎椎体高度恢复，维持原来脊柱序列，并在椎体内形成一个空腔，将黏滞度较高的骨水泥在低压下注入，明显降低渗漏率[17]。PVP 和PKP 均能很好地缓解患者的疼痛症状，迮骁等[18]研究发现PVP 和PKP 在患者术后疼痛缓解率没有统计学差异，PKP 能更好恢复椎体高度、更能有效降低骨水泥渗漏率及减少新的压缩骨折发生，但PKP 治疗费用较高，增加医护人员的辐射危害，创伤相对较大。

（3）其他新型椎体复位器在椎体成形术中的应用

近年来随着对骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗的深入研究，及对经皮椎体成形术相关并发症的研究，越来越多的新型椎体扩张器在临床上得以应用，sky 骨扩张器、Vessel-x 骨材料充填器、新型椎体内Pillar 植入物、骨填充网袋材料等新型器械在OVCF病患的恢复椎体高度、减少骨水泥渗漏等并发症，都取得了较好的疗效[19-22]。随着医疗水平的提高，这些新型器械在OVCF 的治疗中将会得到更广泛的应用。

（4）3D 打印技术在OVCF 中的应用

经皮椎体成形术虽然为微创治疗技术，但X 线透视下成功穿刺为技术的关键所在，穿刺点及穿刺方向错误可能引发不可估量的后果。通过3D 打印点接触导板辅助经皮椎体成形术治疗椎体压缩骨折，可减少穿刺针到达理想穿刺位置前的透视次数及时间，进而减少术中透视次数及手术时间，提高穿刺定位准确性，达到精准治疗，同时对于老年患者，尤其合并心肺基础疾病的患者，但尚需更多样本量的研究来证实其可靠性、安全性[23]。

3 干细胞治疗

干细胞疗法由于具有恢复和加速骨愈合过程的能力，已成为骨科研究的重点，关于骨质疏松症的病理生理学的大多数研究集中在调节破骨细胞的过度活跃，干细胞在骨质疏松症骨愈合中的有着潜在性作用，干细胞治疗可能通过增加干细胞的数量和增殖潜能来参与骨形成和骨组织修复[24]。楚佳奇等[25]研究发现通过干细胞移植可促进大鼠骨质疏松骨折的愈合，从根本上治疗骨质疏松性骨折，但还有待进一步研究。因此，干细胞疗法在OVCF 治疗中的应用有待进一步深入研究验证。

4 组织工程在OVCF 中的应用

干细胞又称万能始祖细胞，将干细胞接种到含羟基磷灰石的支架上时，它们沿成骨细胞谱系分化，从而对OVCF 进行修复。有相关文献[26,27]报道了基于组织工程化的羟基磷灰石支架在临床应用，有助于促进在一些病理条件（如骨质疏松症）下的骨愈合。这种通过组织工程来促进OVCF 骨修复的方法将来可能会在骨质疏松性骨骼重建领域开辟新的研究途径。

5 展望

骨质疏松性椎体压缩性骨折在老年人群中最常见，尤其是绝经后妇女。这些骨折常常导致背痛和多种并发症，治疗起来相当棘手。治疗OVCF 最重要的步骤是预防和治疗骨质疏松症。当椎骨压缩性骨折出现时，可采用多种治疗方案，包括PVP、PKP 以减轻疼痛并纠正脊柱的矢状面失衡。随着社会的进步和医疗水平的不断提高，更加安全、精准有效的治疗手段将会得以应用，但骨质疏松应建立有效和安全的长期治疗方案，以持续降低骨折风险，从而不断提高中老年人的幸福感。