慢性鼻窦炎临床治疗研究

刘坷，王旭

（1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京市中西医结合医院，江苏 南京）

0 引言

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉科的常见病，该病以鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退等为主要表现，同时还会引起记忆力减退、注意力不集中等症状[1]。这些症状反复的发作，经久不愈，不仅严重影响患者的生活质量，同时也极大地增加了患者的经济负担。CRS 各个年龄段均会发病，中国的发病率约为5%～10%，受环境污染及其他因素的影响，CRS 发病率有逐年上升的趋势[2]，由于CRS 病因尚不明确，也无确切疗法，所以CRS 的治疗一直是目前研究的热点，笔者查阅相关文献，现对CRS 的临床治疗研究综述如下。

1 西医治疗

1.1 局部糖皮质激素

局部糖皮质激素能直接抑制鼻粘膜嗜酸粒细胞和细胞因子，在粘膜炎症反应的多个阶段都发着挥强大的抗炎、抗水肿作用, 并能促进损伤的鼻粘膜纤毛上皮修复, 对CRS 患者局部和整体症状都具有显著的改善作用，具有明确的效果，是目前治疗鼻黏膜炎症性疾病的主体一线药物[3]。冯晓辉、钟启宝等[4]对60 例CRS 门诊患者使用雷诺考特鼻喷雾剂治疗6个月，所有患者的鼻部症状基本消失,鼻腔黏膜充血情况较前有显著改善,分泌物基本消失。副鼻窦CT 可见窦腔内的低密度影基本消失。邓洁等[5]对34 例CRS 患者，局部喷布地奈德治疗，取得满意效果。周君[6]将56 例CRS 患者, 由就诊时间先后分组, 两组各28 例, 对照组应用鼻内镜手术治疗, 治疗组在对照组的基础上联合局部糖皮质激素治疗, 对比两组患者的临床疗效和术后并发症。结果治疗组的临床疗效明显高于对照组, 而且术后并发症的发生率明显低于对照组 (P＜0.05)。因此对CRS 鼻内镜术后患者联合使用局部糖皮质激素治疗具有很好的临床疗效,可有效改善鼻塞、流涕等不适症状,而且显著降低术后并发症发生率。

1.2 低剂量抗菌药物

虽然CRS 具体的发病机制尚不明确，但是细菌生物膜在CRS 发病过程中起到了重要的作用。有研究认为14 元环大环内酯类药物同时具有抗菌、抗炎、抑制细菌生物膜和免疫调节的作用。而长期、低剂量的大环内酯药物治疗 CRS 的临床研究证据明确、机制清楚，已经被广大临床工作者所采用[7]。克拉霉素是大环内酯类药物，将其应用于CRS 患者的临床治疗中，能够有效调节呼吸系统炎性疾病所导致的免疫功能紊乱现象，同时还可减少肿瘤坏死因子等物质的释 放，具有较高的免疫调节作用[8]。陆爱萍[9]对40 例CRS 患者采用小剂量克拉霉素250mg,每日1 次,口服12 周治疗后,患者的病情有明显改善，值得应用。王光辉[10]对94 例CRS 患者进行了随机对照研究，发现观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05），证明长期低剂量罗红霉素治疗CRS 有更显著的效果，能有效降低炎症因子水平。

1.3 粘液溶解促排剂

研究证实，粘液溶解促排剂具有降低黏液的黏稠度、刺激纤毛摆动、抗炎等作用。李霞等[11]将符合纳入标准的84例CRS 患者随机分为两组。对照组采用常规治疗; 观察组在常规治疗的基础上口服黏液促排剂桉柠蒎肠溶软胶囊300mg,3 次/d,治疗8 周。随防6 个月。结果观察组总有效率明显高于对照组。马纯彪[12]将40 名患者分为促排剂组和对照组，经过9 周的治疗与随访，发现促排剂组疗效由于对照组（P＜0.05）。说明应用黏液促排剂可改善患者主观症状及控制客观病变范围,有利于鼻窦生理功能的恢复,能提高慢性鼻-鼻窦炎治疗效果。

1.4 抗过敏药物

近年的研究表明，变态反应与CRS 发病关系密切，是CRS 发生发展的一个易感因素，且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。王天云[13]将30 例CRS 患者和30 例鼻中隔偏曲患者进行对比分析，发现CRS 与变态反应有极大的相关性，对患者进行变应原检测及抗过敏治疗可以很大限度的降低CRS 的发生几率。贾峰[14]用氯雷他定胶囊对60 例CRS 患者进行治疗，6 周后流涕、喷嚏、鼻塞、鼻痒及鼻腔情况得到明显改善，有效率为95%。谢晓兴等[15]将112 例CRS 患者与58 例健康体检者的血清总IgE 和ECP 进行检测，发现观察组血清总IgE 及ECP 浓度水平均明显高于对照组，变应性因素对慢性鼻鼻窦炎病变程度起到负面作用，因此加强抗过敏反应的综合治疗，可以提高CRS 的治愈率，对患者的预后有着积极作用。

1.5 手术治疗

CRS 患者经规范化药物治疗无效后，可选择鼻内镜手术治疗。功能性内镜鼻窦手术（FESS）是首选的外科治疗手段。光纤的内窥镜可以弯曲，便于操作，其良好的冷光源系统可以清楚的观察到鼻腔和鼻窦深处的病变，在完整切除病变组织的基础上，能较好地保护鼻-鼻窦黏膜。从而提高了手术的准确性与安全性。朱燕飞[16]对50 例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者实施鼻内镜手术治疗，总有效率为96%。程送兰[17]对60 例符合标准的CRS 患者进行治疗研究，保守治疗组采用克拉霉素片、布地奈德喷鼻剂进行为期3 个月的治疗，试验组采用鼻内镜手术进行治疗，结果显示，鼻内镜手术组有效率高于保守治疗组（P＜0.05），而并发症的发生率低于保守治疗组（P＜0.05）。赵晓峰[18]将86 例CRS 患者随机分为鼻内窥镜手术治疗组和传统手术组，结果显示，鼻内窥镜组的手术成功率、手术失血量、手术操作时间及并发症显著低于传统手术组。

2 中医药治疗

2.1 中药疗法

CRS 在中医上属于“慢鼻渊”范畴。鼻渊一病,最早记载于《内经》,如《素问·气厥论》“胆移热于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也”。鼻渊的发生与肺经受邪有关。多因外感风热邪毒，或因风 寒侵袭，蕴而化热，热郁于肺，循经上蒸于鼻而致；或肝胆火盛，胆火循经上犯于脑即“胆移热于脑”而成；或因脾胃湿热使运化失常，湿热循阳明经上犯于鼻而发为此病。本病与肺、胆、脾脏腑关系密切。继《内经》之后，通过对鼻渊不断研究，现代医家对其病因病机有了更深入全面的认识。干祖望教授提出鼻渊主要是由脾虚生痰、肝胆湿热、肺气虚寒、肾及髓海空虚、清阳不升这五大病因导致的。中医治疗鼻渊优势明显，从脏腑功能失调入手，注重整体观念及辨证论治，进而达到了治病求本，既病防变的目的[19]。弓玲玲[20]用清窦汤治疗CRS 患者50 例，对照组采用常规西药治疗。结果发现，对照组总有效率80%，治疗组有效率94%,中药清窦汤对于CRS 的治疗有较好的临床疗效。秦梅[21]用黄芩汤和苍耳子散治疗CRS，取得满意效果，有助于改善患者临床症状，并显著提升临床疗效。刘力等[22]在使用中药汤剂治疗CRS 过程中，将80 例患者分为治疗组和对照组，治疗组汤剂组成包括细辛、白芷、苍耳子、生甘草、焦山栀、辛夷花、金银花、羌活、桔梗、川芎、僵蚕。此方可以起到散风寒、清里热、通鼻窍、排脓毒的作用, 结果显示治疗组总体有效率为97.50%，明显高于对照组。

2.2 针灸治疗

针灸是我国特有的一种治疗疾病的方法。针灸治疗疾病具有应用方便、疗效显著、适应证广、经济安全等优点。应用针灸治疗CRS，具有局部通经活络、改善微循环，缓解鼻塞、减轻头痛等作用。治法主要为清热宣肺，通利鼻窍。以手太阴、阳明经穴为主。朱天民等[23]指出：针氧疗法对CRS 具有一定的治疗作用，其机制与降低鼻窦黏膜促炎细胞因子白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)mRNA 表达有关。牛尚军[24]用针刺治疗CRS 60 例，选取主穴：印堂、迎香合谷、通窍（自拟经验穴）；配穴：内关、足三里、丰隆、太冲，结果临床治愈45 例，有效12 例，无效3 例，总有效率为95%。近年来越来越多的医者应用温针灸治疗CRS,在提高治愈率，降低复发率方面取得了一定的疗效，吴金海[25]在针刺治疗的基础上艾灸迎香及足三里治疗CRS，发现温针灸治疗CRS 可以有效缓解患者的局部症状，具有良好的促进恢复的作用。

3 中西医结合治疗

候琳琳[26]用中医方剂与阿莫西林、曲安奈德鼻喷雾剂联合治疗CRS，中医方剂药物组成：白芷、细辛、辛夷、防风、鱼腥草、苍耳子、川芎、柴胡和甘草。治疗结果显示，观察组患者临床疗效高于对照组；恢复时间短于对照组。症状积分、生活质量评分也优于对照组。证实了中西医结合治疗CRS 的高效性。马玉卓等[27]对116 例鼻窦内镜术后患者分别用中药鼻窦灌注液和复方生理盐水行鼻腔鼻窦冲洗，发现中药组的总有效率为93.1%，优于复方生理盐水组的81.1%。认为鼻内镜手术结合中药鼻窦灌洗可以更有效改善患者的临床症状, 促进粘膜上皮化, 抑制炎症因子的释放, 提高纤毛功能，可在临床推广使用。

4 小结

目前中西医都对CRS 的治疗进行了有益的探究，并取得了一定的成果。西药可以迅速缓解患者的不适症状，但其实慢性炎症未能得到有效控制，一段时间后容易复发且易出现耐药现象。鼻内镜手术能够切除不可逆病变，改善鼻腔鼻窦的通气引流，促进粘膜腺体和纤毛清除功能的恢复，但费用较高、术后的护理不便、且基层医院不易开展。近年来，中医药在治疗CRS 过程中发挥了独特的优势，通过整体调节、辨证论治、针药结合等方法的综合运用，在改善主观症状，提高生活质量上取得了满意的效果。但对其机制的研究还不够深入，中药药理研究还处于单味药研究阶段。综上所述，无论是单纯依赖西药、手术或是中医药治疗,都难以取得十分满意的疗效,而中西医结合治疗能互相取长补短, 发挥协同作用，达到内外兼治的目的，可明显提高CRS 临床治疗的效果, 应该是本病治疗的发展方向。