TURP联合膀胱穿刺造瘘与单独TURP治疗大体积BPH的疗效比较

湖南省韶山市人民医院（411300）钟以全 周映平 严峻 李俊芳

过去多数学者因担心电切综合征（TURS）的发生，提出经尿道前列腺电切术（TURP）切除前列腺的体积限制在60ml以内，随着手术器械的更新、手术经验的积累、手术方法及手术技巧的改进，TURP切除前列腺的体积早已突破60ml，并取得了满意疗效[1][2]。我院2003年10月～2019年10月采用TURP治疗大体积BPH（＞80ml）85例，其中应用单独TURP治疗大体积BPH40例，应用TURP联合膀胱穿刺造瘘治疗大体积BPH45例，疗效满意，现将这两组术中术后相关指标作一比较，供临床参考。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组85例，年龄58～86岁，平均70.1岁。病程3个月～10年，平均1年。临床表现为不同程度的排尿困难，其中合并尿潴留60例，高血压、冠心病52例，慢支肺气肿15例，肺功能不全1例，肾功能不全3例，尿路感染8例，膀胱结石10例，膀胱肿瘤2例，糖尿病3例。随机分为两组，两组间患者年龄、病程、前列腺体积大小、合并症情况等均无明显差别（P＞0.05）。术前行尿常规、直肠指检、前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺B超、心肺功能、膀胱镜等检查。术前测算前列腺体积80.1～152.3g，平均（106±24.3）g。术前抗感染，控制血压、血糖，改善心肺功能，伴肾功能不全者，留置导尿管，待肾功能改善后，方可手术。术前行国际前列腺症状评分(IPSS)25～32分，平均29.3分，生活质量评分(QOL)5分，术前最大尿流率(Qmax)0～7ml/s，膀胱残余尿量(RUV)40～700ml，平均160ml。

1.2 方法 83例麻醉选择持续硬脊膜外腔麻醉，2例选择气管插管静脉全麻。TURP术组：以精阜为标志，先切割前列腺6点，按顺序、分段、逐层切割前列腺中叶、两侧叶，再用电切环修整前列腺创面、精阜两侧、前列腺尖部，基本达到前列腺包膜，用Ellik灌洗器冲出切除的前列腺组织碎片，留置F20～22三腔导尿管，注水30～60ml，稍牵引。TURP联合膀胱穿刺造瘘组：先行膀胱穿刺造瘘，具体方法：膀胱充盈后，于下腹正中、耻骨上2cm用F18Cook针穿刺，穿刺成功后，将皮肤纵行切开1cm，置入斑马导丝，用筋膜扩张器由F8扩张到F16～18，并保留相应peelaway薄皮鞘，再行TURP术，术后留置F14～16Foley双腔导尿管行膀胱造瘘。术毕，测血常规、电解质。术后常规膀胱冲洗，5～6天拔除导尿管及膀胱造瘘管。

经超声所测前列腺体积估算法：0.52×上下径×前后径×左右径。手术中失血量的计算方法：将术中收集的冲洗液混匀后抽取5ml标本用血红蛋白检测仪检测血红蛋白浓度，失血量（ml）＝冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）×冲洗液量（L）/术前血红蛋白浓度×1000[3]。两组手术均由同一组医师操作完成。

1.3 术后评估 两组记录术前血Na+、术中膀胱测压、术中出血量、手术时间、切下前列腺组织重量、术后血Na+、住院时间、术后并发症、术后Qmax、RUV、IPSS、QOL。

1.4 数据分析 采用X2检验，比较两组之间的上述术后评估数据，用SPSS13.0软件包行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均一次性手术成功。单独TURP组中，术前血Na+、术中膀胱测压、术中出血量、手术时间、切下前列腺组织重量、术后血Na+、住院时间分别是(142.7±3.7)mmol/L、(40±17.3)cmH2O、(170.3±50.9)ml、(105.3±15.6)min、(70.1±1.5)g、(135.3±4.5)mmol/L、(7.0±1.5)d。TURP联合膀胱穿刺造瘘组中，术前血Na+、术中膀胱测压、术中出血量、手术时间、切下前列腺组织重量、术后血Na+、住院时间分别是(141.6±4.6)mmol/L、(15±2.3)cmH2O、(133.02±21.7)ml、(89.1±14.2)min、(73.6±1.5)g、(140.2±3.7)mmol/l、(6.0±1.5)d。两组在术中膀胱测压、术中出血量、手术时间、术后血Na+方面有明显差异（P＜0.05），两组在术前血Na+、切下前列腺组织重量、住院时间方面无明显差异（P＞0.05）。术后并发症方面，单独TURP组中输血4例（4/40）占10%，发生电切综合征（TURS）4例，（4/40），占10%，术后继发大出血者3例（3/40），占7.5%，再次手术清除血块及电凝止血；TURP联合膀胱穿刺造瘘组中输血1例（1/45），占2.2%，无TURS发生，无术后继发大出血者。两组各有5例暂时性尿失禁患者，予以盆底肌肉训练及药物治疗，6月内消失。两组各有尿道外口狭窄2例，予以尿道扩张治愈。两组在输血、TURS、术后继发大出血方面有明显差异（P＜0.05）。两组均无真性尿失禁、膀胱颈挛缩、中转开放手术、死亡病例。随访3个月，Qmax 14～25ml/s，平均16.5ml/s；RUV 0～15ml，平均7ml；IPSS 5～14分，平均6.5分；QOL 2分。两组术后Qmax、RUV、IPSS 、QOL无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

TURP被认为是治疗BPH的金标准，过去多数学者因担心TURS的发生，提出TURP切除前列腺的体积限制在60ml以内，随着手术器械的更新、手术经验的积累、手术方法及手术技巧的改进，TURP切除前列腺的体积早已突破60ml，但面临术中出血多、TURS等风险，TURS是TURP术中最严重的并发症，TURS的发生主要是冲洗液迅速大量进入血循环，导致血容量剧增，血钠突然下降，从而引起肺水肿、脑水肿、心力衰竭和意识障碍等一系列病理生理改变和临床表现，严重者可导致死亡。手术治疗大体积BPH时，由于切除腺体组织多，切割面大，微小静脉血管开放，甚至静脉窦开放，出血多，视野模糊，手术时间延长，术中膀胱内高压，故易发生TURS。手术者往往在实际操作中采取提高手术技巧、改进手术方法、缩短手术时间来规避手术风险。本研究采用TURP联合膀胱穿刺造瘘治疗大体积BPH，既保留了TURP的切割增生前列腺组织的功能，又能精准封闭血管止血，结合膀胱穿刺持续引流，采取前列腺分段、逐层切割[4]，不仅能减少术中冲洗液的吸收，相对延长手术时间，而且能保持手术视野相对清晰，增加腺体组织的切除率，降低手术风险，提高手术安全性，从而提高疗效。

本组单独TURP组中输血4例（4/40），占10%，发生电切综合征（TURS）4例（4/40），占10%，术后继发大出血者3例（3/40），占7.5%，再次手术清除血块及电凝止血；TURP联合膀胱穿刺造瘘组中输血1例（1/45），占2.2%，无TURS发生，无术后继发大出血者。两组在输血、TURS、术后继发大出血方面有明显差异（P＜0.05）。笔者认为冲洗液的吸收与膀胱内压力及冲洗持续时间相关，膀胱内压力为主要危险因素，与赖建生等意见相同[5]。因此，降低术中膀胱内压力，可有效降低TURS发生率。分析单独TURP组术中膀胱内高压原因：①电切镜进水管压力高达40～60cmH2O，出水管道口径小，排水慢，加之血块、切割的前列腺组织碎屑堵塞，往往排水不畅，甚至完全不排水，以致膀胱内高压，高达40～60cmH2O。②手术者术中注意力高度集中，特别是遇到广泛出血、手术不顺利时，往往忽视了高压灌注，忘记了及时取出操作手件放水减压，延长了高压灌注时间，易发生TURS。③初学者手术操作不规范、不熟练，预防TURS意识不强。单独TURP组发生电切综合征（TURS）4例，与上述原因有关，其中1例严重TURS，导致呼吸心跳骤停，重度低钠血症，予以多方救治后，脱险。

TURP联合膀胱穿刺造瘘治疗大体积BPH，手术效果明显，总结优势：①本组膀胱穿刺造瘘，保留了F16～18peelaway薄皮鞘，排水管道口径粗，出水快，维持了膀胱内低压，可明显减少冲洗液的吸收，预防TURS的发生，术中膀胱测压14～17cmH2O，平均15cmH2O，而单独TURP组中术中膀胱测压(40±17.3)cmH2O，由放水后14cmH2O上升至40～60cmH2O，然后维持高压，故术中需反复多次放水减压，以防止TURS。②因冲洗液流速快，手术视野清晰，对前列腺解剖结构辨认准确，对微小静脉血管的止血彻底，加快了切割速度，避免切破包膜的风险，从而减少TURS等并发症发生风险，术中、术后出血相对少，术后恢复快。本组无TURS、继发大出血病例。③由于冲洗处于持续低压，术中不必放水减压，利于手术操作，从而缩短了手术时间。本组在术中膀胱测压、术中出血量、手术时间、术后血Na+方面有明显差异（P＜0.05）。④本研究采用了分段、逐层切割前列腺的方法，术中视野开阔，切割止血，快速准确，从而提高了手术效率，增强了手术者的自信心。本组1例重度BPH，手术时间180min，切下前列腺组织150g，未发生TURS，术后效果满意。

综上所述，对于治疗大体积（＞80ml）BPH患者，TURP和TURP联合膀胱穿刺造瘘均有明显的临床疗效，在术中膀胱测压、术中出血量、手术时间、术后血Na+及术后并发症方面，TURP联合膀胱穿刺造瘘优于单独TURP，并且更加安全、有效。