维持性血液透析患者相关性低血压的护理研究进展

张雪莲

（广西百色市人民医院，广西 百色）

0 引言

血液透析（HD）简称为血透，其利用半透膜原理，通过弥散、对流方法将身体中的有害物质及代谢废物排出体外，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，从而达到净化血液的目的。血液透析低血压属于多发的一种并发症，发生率为25%～50%[1]，往往会产生呕吐、头痛、乏力、恶心及胃肠道反应等，而部分病人没有临床表现，特别是有些老年患者、终末期肾病患者，如果没有及时发现可造成严重后果，危及生命。透析中的低血压不但会让病人身心遭受明显的损害，同时也可由于提前结束超滤或减少超滤总量导致透析的不彻底、干体重的误差，进而造成胸腔积液、循环负荷过重、心衰等，严重时可诱发内瘘闭塞、意识丧失、休克等[2]，并且也可让病人每次透析前、透析中产生焦虑、害怕等不良情绪。有相关报道[3]，透析中低血压直接影响到透析的充分性以及患者的生活质量，属于提高透析病人死亡率的危险因素。因此防治低血压的发生对于血透病人与护士非常重要，对维持性透析病人发生低血压的护理进展报道如下。

1 血液透析低血压形成的因素

大量报道显示[4]，主要因素分为：（1）病人在进行透析开始时，一定量的血液引出体外，造成循环血量急剧降低诱发低血压，多发于首次透析、年老体弱、血压偏低与心脏病患者；（2）病人由于超滤脱水过多，造成有效的血容量突然降低；（3）病人在进行透析时代谢物排出，血浆的渗透压降低，血液中的水分向细胞内渗透，造成的血容量降低形成低血压；（4）病人在透析时进食刺激迷走神经，诱发胃肠血管舒张，诱发低血压；（5）在进行透析之前使用降压药，诱发低血压；（6）循环血量减少，例如体液丢失、消化道出血等；（7）透析液温度过高会造成皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增多，中心静脉压及心输出量减少，诱发低血压；（8）透析液中钠浓度下降（＜135 mmol/L），血浆渗透压减少，有效血容量减少，导致低血压；（9）器质性心脏疾病造成低血压等。

2 血液透析低血压的预防与护理

2.1 密切巡视

血液透析过程中严格监测疾病情况，观察血压、脉搏、心率、意识、神志变化等，特殊病人15～30 min 监测1 次，对危重病人应该全面掌握病情，严格执行医嘱，进行积极的预防方法，避免低血压。血透过程中，病人如果产生打呵欠、头晕、胸闷、背部酸胀、大汗淋漓、脸色发白、表情冷漠等症状时，严重时发生一过性意识丧失等症状，必须马上通知医生，同时减慢血流速度，帮助病人选择平卧位，抬高下肢，减少血泵血流量以及超滤量，及时进行吸氧治疗。透析室维持安静，透析前应该保证病人良好的睡眠质量，透析过程中尽可能禁食，从而有效减少腹腔的血液回流。

2.2 采用个体化透析

报道显示[6]，体温减低1 ℃会具有良好的耐受性。专家发现[7]，在低温透析时病人平均动脉压会显著提高，可以通过寒冷能够加速外周血管收缩来解释，结果显示低温透析可以有效避免透析低血压的发生。对于透析体重增加显著、透析中血压波动或心血管功能障碍的急慢性肾衰病人，应该及时采取有效的防治措施，透析前使用升压药，发挥血管调节作用，通过收缩血管，使静脉血液回流，有效避免血液积存，增加心排血量，收缩细小动静脉使外周血管阻力升高以维持血压。

2.3 血容量的观察

血容量即为有效循环的血液总量，通常男性约体重的8%，女性约占体重的7.5%，即使会造成症状性低血压的机理较为繁琐，但超滤导致血容量减少属于血压波动的关键原因。报道显示[7]，透析中低血压属于多见的并发症，护士密切观察病人病情，从而尽早发现与及时治疗由于血容量减少而造成低血压是非常重要的。病人在进行透析脱水时应该除去血液水分，由于无法直接除去组织中潴留水分，若脱水的速度比血浆再充盈速度快，在透析脱水过程中可导致有效血容量减少，引起血压的降低，这时可通过静滴50% GS 或生理盐水提高渗透压，补充血容量，或外周血管收缩等代偿机制能够维持血压，然而若血容量急剧减少而代偿机制无法发挥功效时，则可诱发低血压，甚至休克等，循环血量的减少属于血压下降的重要因素。因此护士早发现，提前干预，防止病人血压的降低，以维持透析治疗，提高透析的质量。

3 低血压的应急处置

预防透析患者低血压对于护士而言仅仅为降低血压的发生率，是远远不够的，因此，护士需要提前做好应急准备，若血透中发生打哈欠、表情淡漠、嗜睡、头晕眼花、出汗伴恶心、呕吐，或心绞痛发作、抽搐、口渴、声音嘶哑、眼球干涩、凹陷、腹痛、有便意感等说明血压低，需要立即治疗。很多报道显示关于透析低血压的处理可以去枕平卧或抬高下肢[7]，并且降低或停止超滤，减慢血流量，必要时吸氧。有呕吐者，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，遵医嘱静脉注射50%葡萄糖80～100 mL 或快速静脉滴注生理盐水，血压没有回升，但病情需要持续透析治疗可选择静脉使用升压药，但患者已无法耐受透析，血压急剧下降应马上停止治疗，回血下机或行床边CRRT 治疗，如通过处理血压回升，则恢复脱水与调整血流量继续透析，和诸多专家的治疗方法一致[8]。

4 心理护理

护理工作者需要与患者进行主动的沟通。通过沟通的形式了解患者的实际情况、心理情绪等。由于患者对疾病了解不充分，往往会由于透析给患者带来担心、焦虑、烦躁的不良心理情绪。无论是给患者的健康还是治疗都带来了不良影响。护理人员需要通过简单易懂的形式让患者了解疾病及治疗形式，告知患者透析的目的及意义。减少患者的顾虑，让患者积极主动的参与治疗工作当中，通过之前病友的案例帮助患者建立战胜疾病的信心。总之有效的心理护理工作对透析病人来说十分必要。

5 健康宣教

（1）全面认识干体重，患者感觉舒适，体内无多余的水分潴留，即水代谢平衡时的体重，是评估透析充分性的重要指标，对防治低血压发挥关键作用，很多报道说明[8]，严格控制透析间期体重增加，以低于总体重的5%或每天增重不大于1 kg 为宜，透析后体重应不低于干体重，按照病人营养状况、水肿、季节等随时调整干体重。若病人超滤量超过干体重，在血透的中后期低血压发生率升高，充分认识干体重是提高透析质量的关键。（2）健康的饮食习惯，能够确保患者每日必需的营养素以避免饮食过量或营养素摄入不足[9]。护士也需要教会维持性透析患者正确计算食物的成分含量，并制定合理的食谱，正确的饮食摄人是保证血透病人透析质量的关键。告知患者透析中禁食，由于透析中进食会增加腹腔脏器的血流需要量，可引起迷走神经兴奋，分泌大量消化液，使胃肠血管扩张，导致有效循环血容量减少，引起低血压。（3）按照医生嘱咐用药，患者在进行透析之前需要禁止服用降压药物。护理人员需要指导患者及时停药或者降低使用的剂量。同时需要清楚病人透析性低血压的因素，进行判定的参考和护理的方式能够减少或者降低血压的发生，是提高血液透析治疗效果的十分重要的环节。

6 小结

透析本身对病人的身体会导致严重的损害，并且也会导致精神层面的疼痛，所以，正确评价病人的体重，确保血氧的供给，属于有效防治透析低血压的基本方法。所以，尽可能的维持心脏舒缩功能，最大程度的减少透析后并发症率，控制透析前、后血容量波动在最小范围，改善透析治疗的质量，提高病人的忍受能力，延长病人的生命时间。近几年，由于透析人群逐渐的增多以及病人的老龄化，老年肾衰竭及糖尿病肾病发病率提高，心血管功能受损严重，透析低血压的发生率明显增加，为了有效避免透析低血压，很多报道显示加强巡视、密切监测、血容量的监测、认识干体重的重要性、合理饮食、相应的预防措施、健康宣教等对低血压的预防是有一定作用的，透析质量提高的同时也提高患者的生活质量，使患者找回自身的价值，更好融入到社会生活中。