瘢痕子宫足月妊娠引产前超声检测宫颈长度及Bishop评分的临床意义

丁菊花 苏 敏 李 刚

江苏省淮安市妇幼保健院( 223002)

据文献报道剖宫产术后阴道分娩(VBAC)的成功率可达60%～ 80%[1]。VBAC成功的妇女的产后恢复优于选择性重复剖宫产妇女[1-2]。因此，预测VBAC成功对指导疤痕子宫孕妇分娩方式选择具有重要意义。近年来，超声测量宫颈长度(CL)已广泛用于预测各种早产和临产[3-4]，但预测疤痕子宫足月妊娠无产兆引产结局报道较少。本文前瞻性研究瘢痕子宫足月妊娠引产前超声检测宫颈长度联合宫颈Bishop评分对引产及分娩方式的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2019年10月本院产科收治的瘢痕子宫足月妊娠孕妇120例，符合以下标准。纳入标准：①有阴道试产和引产意愿并签署知情同意书；②无瘢痕子宫引产和阴道试产禁忌证；③单胎、头位、胎儿估重≤4000g；④子宫下段肌层连续性良好，距上次剖宫产时间≥18个月；⑤无阴道分娩史且第一次剖宫产试产者未进入活跃期[5]。排除标准：①剖宫产≥2次；②子宫体部剖宫产史或子宫下段肌层缺陷愈合；③子宫破裂病史；④临床及影像学资料不全者。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 超声检测

①宫颈长度(CVL)[6]：使用由美国生产的LOGIQ4004MR型多普勒超声仪，频率7MHz。孕妇排空膀胱后取截石位，超声探头入阴道内，轻触宫颈后旋转暴露出宫颈管，测量宫颈内外口间距离即为宫颈长度；宫颈漏斗形成时为羊膜囊最低点至宫颈外口间距离。②宫颈Bishop评分[7]并记录。

1.3 引产方法及判定指标

完善胎心监护以及相关检查，签署瘢痕子宫引产、试产知情同意书。对Bishop评分≥6分产妇按缩宫素引产常规引产；对Bishop评分<6分产妇，先予Foley导管球囊促宫颈成熟，再行缩宫素引产。引产成功标准:自引产开始48h内临产至宫口扩张2cm为引产成功，48h内不临产为引产失败。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

120例中，剔除引产不到48h放弃继续引产以及临床资料不全者7例，最终入组113例。根据CVL将孕妇分CVL≤2.8cm组76例和CVL>2.8cm组37例；宫颈Bishop评分>6分69例，≤6分44例。两CVL组孕妇孕龄、年龄、孕次、体质指数等比较未见差异(P>0.05)， Bishop评分CVL≤2.8cm组高于CVL>2.8cm组(P<0.05)。见表1。

表1 不同CVL组孕妇一般资料比较

2.2 引产结局

CVL≤2.8cm组引产失败10例，成功66例，成功率86.8%；CVL>2.8cm组引产失败14例，成功23例，成功率62.2%。CVL≤2.8cm组引产成功率高于CVL>2.8cm组(χ2=9.061，P=0.003)。

2.3 母婴分娩情况

各CVL组发生子宫破裂、新生儿窒息、产后出血等比例未见差异(P>0.05)，但引产至分娩时间及中转剖宫产率有差异(P<0.05)。见表2。

表2 不同CVL组孕妇分娩情况比较

2.4 不同宫颈指标下不同时段引产情况

BishoP>6分有69例：CVL≤2.8cm组54例，引产成功46例(85.2%)，< 24h有 37例(68.5%)，24～48h有9例(16.7%)，引产失败8例；CVL>2.8cm组15例，引产成功8例(53.3%)，< 24h有2例, 24～48h有6例，引产失败7例。CVL≤2.8cm组在上述两个时段引产成功率均高于CVL>2.8cm组(χ2=14.548、7.000，P=0.000、0.008)。

3 讨论

陈敦金报道瘢痕子宫阴道试产分娩成功率可达87.0%～92.2%[8]。多数资料是基于疤痕子宫自然临产孕妇的研究。因为疤痕子宫引产有面临引产失败以及子宫破裂等严重并发症的风险，所以疤痕子宫足月妊娠无产兆孕妇分娩方式选择成为近期产科医生研究难题之一。引产成功与否与宫颈成熟度密切相关[9]。宫颈成熟度临床评估常依据宫颈Bishop评分[7]判断，因宫颈Bishop评分易受检查者主观因素影响，且反复检查易引起感染，在临床应用存在局限性，且阴道指检不能测量宫颈阴道上部的宫颈长度以及内口形态，降低了宫颈成熟度的判断准确性[10]。阴道超声检测可客观、准确测量宫颈长度、宫颈内口形态并且重复性强，弥补了阴道宫颈Bishop评估宫颈成熟度的不足。

本文前瞻性研究探讨阴道超声测量宫颈长度对疤痕子宫择期引产时间、引产成功率、分娩方式的预测价值。研究结果显示：CVL≤2.8cm组宫颈Bishop评分高于CVL>2.8cm组，且Bishop评分>6分孕妇中CVL≤2.8cm者占比高于≤6分孕妇。表明妊娠晚期宫颈长度与宫颈Bishop评分存在一定相关性，宫颈长度可反映宫颈成熟度，与Paterson-Brown[11]和 GONEN[12]等研究一致。CVL≤2.8cm组引产成功率高于CVL>2.8cm组，中转剖宫产率低于CVL>2.8cm组，表明疤痕子宫妊娠晚期检测宫颈长度可对引产结局及分娩方式起到预测作用，与Comas M[13]和Beloosesky R[14]研究结论相符。当Bishop评分>6分且CVL≤2.8cm时，其引产成功率更高，与杨方[15]等研究一致。表明疤痕子宫引产前超声测量宫颈长度和宫颈Bishop评分，对疤痕子宫引产成功和引产时限有一定预测价值。

综上，疤痕子宫足月妊娠引产前超声测量宫颈长度对引产结局和分娩方式有一定临床指导意义，联合宫颈Bishop指导意义更佳。但基于疤痕子宫引产有子宫破裂风险，本研究病例有限，宫颈长度指数预测的临界值尚有待研究。