宫颈病变治疗方案对妇女妊娠结局及分娩方式影响

徐 燕 朱丽芳 王 丹 卢 春 陈 成 任玉香 冯 顺 张晓林 梁志清 阎 萍*

1.陆军军医大学第一附属医院(重庆，400038)；2.中国人民解放军中部战区总医院省军区门诊部

宫颈病变易发生孕妇围生期新生儿窒息、大出血、感染甚至死亡等严重并发症[1]。临床资料显示，宫颈病变治疗方法可影响不同的分娩结局和方式，考虑与手术对宫颈的损伤有关[2]。宫颈病变术后对妊娠的影响已受到广泛关注，有学者提出，对不同病变程度宫颈疾病采取适合的治疗方式可提高治疗效果[3]。另有研究表示，宫颈病变术后高复发率考虑与选择的治疗方式有关[4]。目前宫颈病变治疗主要根据病变类型和程度来确定[5]。适合的治疗方案对妊娠期母婴安全及疾病治疗和防止复发有重要价值，但综合文献发现对妊娠期采取治疗方案后妊娠结局报道较少。因此本研究以宫颈病变治疗后的妊娠期妇女为研究对象，分析其分娩方式和妊娠结局，为临床妊娠期宫颈病变治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2012年3月—2018年3月在本院行宫颈病变治疗后成功受孕的870例孕妇的临床资料。纳入标准：①均经阴道镜检查和专科医师确诊为宫颈病变行治疗；②年龄18～35岁；③单胎妊娠；④无其他宫颈手术史，包括宫颈息肉切除术、肌瘤剔除术等；⑤住院资料完整，各项检查完善；⑥产后妊娠诊断和产科并发症由专科医师根据检查结果和诊断标准判断。排除标准：①合并子宫、引道畸形；②合并其他恶性肿瘤；③合并心、肝、肾脏严重疾病；④无反复流产史；⑤生命体征不平稳；⑥凝血功能障碍或严重精神系统疾病。根据部位和程度不同给予不同治疗方案。参照国内外宫颈病变相关文献拟定健康对照组临床资料调查表，评估调查表条目和内容并采用EpiData3.1软件校正所有数据后得各条目间一致性(AI) 0.89、内容效度指数(CVI) 0.91；确定调查表内容和调查人数(患者：健康者=10：1)；随机选择同期产前检查的87例健康孕妇，问卷调查剔除重复样本和不合格问卷，最终确定82例健康孕妇与患者基线资料分布差异不显著作为空白对照组。研究获得本院医学伦理会批准。

1.2 临床资料获取

收集对象一般资料包括年龄、身高、体重、BMI、吸烟史、饮酒史、孕产史、月经史、宫颈长度；阴道镜检查确定宫颈病变类型，做好术前常规检查、心电图及血、尿、凝血常规四项、肝肾功能检查并排除手术禁忌证行临床治疗；记录分娩方式、妊娠结局、分娩并发症、产程、新生儿情况。

1.3 手术方法

病变判定：CIN-Ⅰ级，宫颈轻度不典型增生；CIN-Ⅱ级，宫颈中度不典型增生；CIN-Ⅲ级，宫颈重度不典型增生。

1.3.1环形电刀锥切术(LEEP)适应证为CIN-Ⅱ级或Ⅲ级，病变累及宫颈管<1cm；持续CIN-Ⅰ级或残留CIN-Ⅰ级随访不便；年轻宫颈癌患者I A1期且要求生育；有医学指征的诊断性锥切；无异常流血。采用GE-350妇科LEEP刀(北京易世恒电子技术有限责任公司)，根据病变大小和性质设置电极和功率；在未着色区外0.5cm处环形切除病变组织1.0～2.0cm，再切除部分宫颈管组织；止血常规消毒抗感染处理；出院后每2周定期检查宫颈形态及恢复情况，注意观察月经和腹痛，术后4～6个月行TCT或细胞涂片检查正常可受孕。

1.3.2宫颈冷刀锥切术(CKC)适应证为高度怀疑宫颈微小浸润癌、宫颈原位癌、宫颈病变，宫颈深度>2.0 cm，宽度>2.5 cm；阴道镜检未看到病变的边界或未见鳞柱交界上界；主要病灶位于宫颈管内或高度宫颈病变延伸入颈管内，超出阴道镜检查的范围；宫颈细胞学诊断较阴道镜下宫颈活检的病理结果重；宫颈管刮术(ECC)病理结果为异常或不能确定。腰硬联合阻滞麻醉后采用膀胱截石位，常规消毒，置窥阴器确定病变部位并做碘伏记号，在未着色区外0.3cm处环形切除一锥形病变组织2.0～2.5cm；术后给予电笔止血，检查是否通畅，并做常规消毒抗感染处理；术后处理同LEEP。

1.3.3聚集超声术(IFU)适应于病变范围完全可见的CIN-Ⅰ级。常规消毒和局部麻醉后，采用RK-50聚集超声刀(武汉华睿创鑫科技有限公司)，设置功率3.5～4.5W；做好碘伏标记后由有色区向正常区环形扫描0.2～0.3cm，且使治疗头部和区域密切接触，直到局部组织出现凹陷、变硬后停止治疗；术后处理同LEEP。

1.3.4物理激光适用于人乳头瘤病毒(HPV)感染者。常规消毒和局部麻醉后，采用CL-30二氧化碳激光治疗(上海晟昶光电技术有限公司)；术后做好抗炎和对症处理，预防感染。

1.4 观察指标

①各组分娩方式；②妊娠结局；③分娩并发症；④总产程；⑤孕22～24周测量宫颈平均长度，ALOKA-10阴道超声检测仪(日本日立公司)，使用游标尺测量宫颈外口(三角形的强回声区)至内口(“V”型切迹)的线性距离，每次超声扫描2～3 min，取最小测量值作为宫颈长度；术后B超检查宫颈狭窄度；⑥新生儿，体重、身长、Apgar评分(10分为正常新生儿，<7分为轻度窒息，0～4分为重度窒息)。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计分析，计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用卡方检验；P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 一般情况

病例组患者年龄(28.2±2.0)岁，体质量指数(BMI)(21.9±2.1)kg/m2；对照组年龄(28.3±2.0)岁，BMI(22.0±1.7)kg/m2，两组年龄比较无差异(P>0.05)；病例组中LEEP 207例、CKC 105例、IFU 302例、物理激光256例，各术式患者一般临床资料无差异(P>0.05)，见表1。

表1 病例组各术式患者一般资料比较

2.2 分娩方式比较

剖宫产指征中，病例组LEEP有15例为绝对指征(2例骨盆狭窄、3例头盆不称、5例软产道异常、5例胎盘早期剥离)，16例为相对指征；CKC组有22例为绝对指征(5例骨盆狭窄、2例头盆不称、1例横位、8例软产道异常、6例胎盘早期剥离)，16例为相对指征；IFU组有13例为绝对指征(1例骨盆狭窄、1例头盆不称、7例软产道异常、2例胎盘早期剥离、2例脐带脱垂)，17例为相对指征；物理激光组有10例为绝对指征(2例头盆不称、6例软产道异常、1例胎盘早期剥离、1例中央型前置胎盘)，15例为相对指征；对照组有1例胎盘早期剥离为绝对指征，2例为相对指征。单因素方差分析，各组顺产率、剖宫产率有差异，CKC 组剖宫产率高于另外各组(P<0.05)。见表2。

表2 各组分娩方式比较[例(%)]

2.3 妊娠结局比较

LEEP组18例于24周前发生早产，12例于24～36周发生早产，早产孕周(20.4±2.3)周；CKC组21例于24周前发生早产，13例于24～36周发生早产，早产孕周(18.9±2.0)周；IFU组16例于24周前发生早产，12例于24～36周发生早产，早产孕周(20.7±2.3)周；物理激光组10例于24周前发生早产，12例于24～36周发生早产，早产孕周(22.2±2.4)周；对照组2例于24～36周发生早产，早产孕周(28.8±2.4)周。单因素方差分析，各组胎位不正、流产、早产、胎膜早破、羊水量异常、胎儿窘迫发生率有差异(P<0.05)；进一步两两比较，病例组早产、胎膜早破发生率均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 各组妊娠结局比较[例(%)]

2.4 分娩并发症比较

采用单因素方差分析和两两比较，各组宫颈裂伤、子宫破裂、产后出血、产后感染发生率有差异(P<0.05)，见表4。

表4 各组分娩并发症比较[例(%)]

2.5 各组总产程、孕22～24周宫颈长度及狭窄度比较

各组总产程、孕22～24周宫颈长度及狭窄度比较有差异(P<0.05)；进一步两两比较，CKC 组总产程、宫颈狭窄度最高，孕22～24周宫颈平均长度最短(P<0.05)。见表5。

表5 各组产程、宫颈长度及狭窄度比较

2.6 新生儿情况比较

采用单因素方差分析，各组新生儿体重、新生儿身长、Apgar评分有差异(P<0.05)。见表6。

表6 各组新生儿情况比较

3 讨论

随着宫颈细胞学筛查的广泛应用，对CIN的诊断和治疗手段日益提高，宫颈癌发病率和死亡率日益降低。目前CKC和LEEP应用最多，研究结果显示两者术后切缘阳性率、残留病灶率、复发率均无统计学差异，疗效相当。但研究表明，宫颈病变术后对妊娠结局和分娩方式有较大影响[6]。由于手术切除部分宫颈组织后宫颈长度缩短会导致承受力降低，易引起宫颈机能不全而导致流产或早产。有资料显示，由于部分分泌粘液组织被切除，抑菌机制降低增加了病原微生物侵入机会，增加了孕产妇感染率[7]。既往研究表明，感染是胎膜早破、流产、早产发生的高危因素[8]。尹婕等研究表明，CIN孕妇早产风险高于未患CIN者，提示CIN可引起早产[9]。宫颈病变或其治疗方案对妊娠结局和分娩方式是否影响存在争议。另对物理激光治疗是否影响妊娠结局也有不同说法。明确不同治疗方案对分娩的影响，对宫颈病变临床治疗的选择将有新的突破。

陈平等[10]回顾分析了45例CKC治疗后妊娠资料发现，其早产率和胎膜早破发生率与正常孕妇无显著差异，CKC未增加不良妊娠结局发生。吕素媚等[11]发现，CKC组流产率和早产率与对照组无统计学差异。王日霞等研究[12]，CKC和LEEP治疗后均增加了剖宫产率，但LEEP与对照组无统计学差异，考虑与LEEP手术宫颈切除范围较小，对妊娠影响较小。但也有研究发现当LEEP选用25 mm电圈时，早产率及低出生体重儿率均明显升高[13]。另有学者[14]分析IFU与激光治疗时发现，两种方法对妊娠结局无影响，且不会显著增加新生儿和母体不良结局。但也有文献指出IFU后妊娠者剖宫产率高于激光治疗，也高于健康孕妇，提示IFU、激光治疗对分娩方式有一定影响[15]。综上可见，目前常用的4种宫颈病变治疗方法可能对妊娠分娩方式和结局有影响，但不同文献有较大差异，考虑与样本量太少、误差大有关。

本研究回顾性分析870例宫颈病变治疗后的孕产妇临床资料，增加了样本量。研究结果显示，4种术后妊娠剖宫产率与对照组有差异，且CKC组高于LEEP组。分析认为：CKC术切缘较清晰，手术切除范围比LEEP大，深度可达 2～3 cm；LEEP锥切范围有限，多应用于深度<1cm病变。有研究显示，当病变完全在宫颈管内或锥切高度≥20mm时宫颈狭窄发生率较高，通常LEEP和CKC锥切高度分别为14.38±5.20mm和22.26±6.69mm[16]。因此CKC宫颈狭窄度高，与本研究结果一致。已有研究证实，术后导致的宫颈狭窄可提高产妇剖宫产率。宫颈越狭窄宫颈弹性越低，宫颈扩张受到影响，可影响产程进展而剖宫产率升高[17]。本研究剖宫产指征主要为社会因素，其次为产时因素，去除社会因素剖宫产，剖宫产率与对照组无差异。提示治疗后妊娠剖宫产率与患者顾虑瘢痕形成而不愿阴道试产有关。据报道，HPV经激光治疗可完全清除疣体，不具备剖宫产指征[18]。有研究在HPV治愈后确保软产道无愈合伤口情况下, 行试产发现剖宫产率及妊娠并发症并未明显提高[19]。本文进一步分析妊娠结局发现，宫颈病变治疗后早产和胎膜早破发生率均有所升高，与上述研究结果较一致。证实宫颈治疗后不会增加产妇流产率和胎儿不良并发症，但可能存在早产危险，考虑与炎症导致患者体内细胞因子发生变化而免疫力降低、感染几率增高有关。

宫颈伸缩功能受到影响，可增加妊娠晚期流产、早产、低体质量生儿风险；且原有免疫功能被破坏，炎性反应加重，是胎膜早破和感染独立危险因素。本研究宫颈病变治疗后早产增加，与杨金平等小样本观察结论较一致[20]。探讨其原因认为：宫颈黏液内含有多种免疫球蛋可抵抗病原菌侵入与繁殖，CKC术后宫颈黏液分泌少于LEEP术后，而LEEP术后少于IFU及激光术后，使得感染率有所不同。CKC对可疑浸润面积和延伸深度较大，需切除更大更多组织，可能影响了妊娠结局和并发症。另外感染对蛋白水解酶也有一定促进作用，大量释放后提高胎膜早破发生率。本研究中子宫破裂发生比例高于一般人群，而新生儿Apgar评分低于一般人群，考虑是在产程处理和观察上存在一定失误；另外，由于研究对象均为回顾性样本可能对结果造成一定误差。

综上，宫颈病变治疗后对妊娠结局和分娩方式的影响主要体现在可能增加剖宫产率和早产、胎膜早破、感染发生率。提示临床治疗中应注意抗菌治疗，且应根据患者自身情况制定适宜分娩方式，减少剖宫产率。