经跗骨窦小切口与经皮撬拨治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的比较*

李景光 章平治 徐名洪 徐宏光 杨学明

(安徽中医药高等专科学校附属医院骨科，芜湖 241000)

75%跟骨骨折涉及关节面，影响负重行走功能，以Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折居多[1,2]。目前跟骨骨折的治疗方法较多，而对于移位跟骨关节内骨折(displaced intra-articular calcaneal fracture，DIACF)的治疗选择尚存争议。保守治疗难以满意纠正跟骨体的短缩、增宽，更不易获得后关节面解剖复位，日后易出现骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎、腓侧撞击和足跟痛等并发症[3]。手术恢复后关节面与跟骨体的解剖形态，可获得较好的足部功能，减少相关并发症[4]。足外侧“L”形切口切开复位钢板固定曾经是治疗跟骨骨折的金标准[5]，但切口并发症发生率高达24.9%[6]。Kissel等[7]推荐在外固定架固定前采用经皮撬拨复位治疗Sanders Ⅱ～Ⅳ型骨折，但外固定易出现钉道感染、关节僵硬等问题，且影响日常生活。Ebrahimpour等[8]认为闭合复位经皮螺钉固定适于各型DIACF的治疗；但因无法保证关节面的复位质量，有学者[9,10]建议关节镜辅助复位，而镜下复位对技术和设备条件要求较高。经跗骨窦小切口可较好地显露后关节面，获得骨折的满意复位与固定，而且术后并发症低[3,11,12]。本研究回顾性分析2016年1月～2018年12月采用经跗骨窦小切口(sinus tarsi approach,STA)与经皮撬拨(percutaneous poking approach,PPA)复位空心钉固定治疗63例(69足)Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的临床资料，比较两者疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：年龄18～70岁；Sanders Ⅱ、Ⅲ型新鲜闭合性跟骨骨折；随访1年以上，资料完整。

排除标准：术前合并同侧下肢其他部位骨折或神经损伤；病理性骨折；患足先天异常；局部或全身感染；精神病患者。

2016年1月～2018年12月我科施行跟骨骨折手术95例(103足)，根据纳入和排除标准，共63例(69足)纳入本研究。术前均常规做跟骨侧、轴位X线及CT检查，诊断跟骨骨折，按Sanders标准分型。均采用加压半螺纹空心钉内固定，按患者意愿选择复位方式。其中STA组31例(34足)：单侧28例(左侧9例，右侧19例)，双侧3例；PPA组32例(35足)：单侧29例(左侧12例，右侧17例)，双侧3例。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

手术由同一治疗组完成。腰麻或连续硬膜外麻醉。俯卧位，常规应用止血带。双足骨折均采用同一术式一次完成手术。

STA组：外踝尖下方1 cm由跟腱前方一横指向第四跖骨方向做4～5 cm切口，分离沿跟腱前缘下行的腓浅神经皮支，连同腓骨长短腱一同牵开，保护其下的跟腓后韧带不受损伤，显露跟骨后关节面与Gissane角。①后关节面骨折的复位与固定：依据CT图像，在以腓骨长短肌腱为界所形成的前后两个操作窗内进行。直视下在后窗撬起塌陷的后关节面骨块使之解剖复位并恢复正常跟距对合关系，如为Ⅲ型骨折，则翻开骨折的外侧壁，内翻患足，找到塌陷、翻转的中间骨块，插入弯血管钳将其抬起复位，再将临时翻开的外侧壁骨块复位，横向钻入2枚克氏针临时固定，防止复位骨折移位。于Gissane角后上方、关节面皮质下骨稍下方，向载距突钻入2枚导针，透视确认骨折复位及导针位置满意后扩孔，拧入2枚直径4.0 mm长短合适的空心半螺纹钉加压对合骨折后关节面。②体部骨折的复位与固定：重点是恢复跟骨体的长宽高，并纠正Böhler角和Gissane角。可取大小合适的骨膜剥离器通过跗骨窦切口插入体部骨折间进行撬拨纠正短缩，此时跟骨的长宽高与异常的Böhler角、Gissane角均获解剖复位或接近解剖复位。体部骨折的固定根据术前X线与CT所见主要骨折块多少采用个体化螺钉固定方案。

PPA组：撬拨前仔细阅读侧、轴位X线与冠、矢状位CT，选择恰当的个体化撬拨进针路径。一般可在透视下经跟骨结节上方穿入1枚斯氏针，至塌陷的跟骨后关节面骨折块下方，撬拨抬起塌陷的骨块；发生翻转的关节面骨块复位难度大，需采用Broden 10°、20°、30°、40°位反复透视确认复位效果。跟骨后关节面及体部骨折的固定与STA组基本相同。2组手术均未植骨，不需引流，术后无须附加外固定。

1.3 术后处理及疗效评价

患足肿胀较重者抬高患肢，手术时间较长者应用抗生素1～2 d。次日开始患侧踝、趾各关节主动活动功能练习。术后1、3、6和12个月门诊复查并拍摄X线片，了解骨折愈合、复位内固定及并发症等情况，并决定弃拐患足完全负重行走时间。比较2组手术时间、住院时间、骨折愈合时间和术后并发症。记录术前、术后3 d跟骨宽度、Böhler角、Gissane角。末次随访行CT复查评价后关节面复位质量，后关节面骨块间台阶<1 mm为优，≥1 mm为差[10]。采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分系统评价疗效，总分100分，≥90分为优，75～89分为良，50～74分为可，≤50分为差。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术指标比较见表2。STA组手术时间短，术后骨折复位不良相关并发症少(P<0.05)，2组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月X线复查示2组骨折均愈合(骨折线模糊，连续骨痂跨过骨折线)。STA组随访12～38个月，PPA组随访12～43个月，2组随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。STA组AOFAS评分67～100分，优22足，良10足，可2足，优良率94.1%(32/34)；PPA组AOFAS评分52～97分，优12足，良15足，可4足，差4足，优良率77.1%(27/35)。STA组AOFAS评分显著高于PPA组(P<0.05)，但2组优良率差异无统计学意义(P>0.05)。

2组术后均未发生伤口并发症或深部感染。STA组距下关节僵硬2足(5.9%,2/34)，创伤性关节炎1足(2.9%,1/34)；PPA组术后距下关节僵硬7足(20.0%,7/35)，创伤性关节炎4足(11.4%,4/35)，腓侧撞击综合征2足(5.7%,2/35)。2组并发症中，PPA组1足创伤性关节炎因严重疼痛于术后1年行距下关节融合，其余15足均尚可日常行走、工作，未再手术。

2组X线测量数据比较见表3。2组术后3 d跟骨宽度、Gissane角、Böhler角均较术前明显改善，STA组较PPA组改善更明显(P<0.05)。术后X线复查2组均无螺钉松动、断裂及骨折复位丢失。末次随访CT显示STA组后关节面骨折复位优32足(94.1%,32/34)，差2足(5.9%，2/34，均为Ⅲ型骨折)；PPA组骨折复位优23足(65.7%，23/35)，差12足(34.3%，12/35，Ⅱ型3例，Ⅲ型9例)，其中1足体部显著增宽，1足明显外翻。STA组关节面骨折复位质量明显优于PPA组(χ2=8.603，P=0.003)。2组典型病例影像见图1、2。

表2 2组手术指标比较

表3 2组术前和术后3 d X线测量数据比较

图1 STA组，男，40岁，坠落伤，左跟骨骨折，术前CT示Sanders Ⅲ型骨折(A、B)，行跗骨窦小切口复位螺钉固定(C)，术后3个月CT示后关节面复位平整，距下关节关系良好，体部骨折复位满意，骨折愈合(D、E) 图2 男，53岁，坠落伤，右跟骨骨折，术前CT示Sanders Ⅱ型骨折(A、B)，行经皮撬拨复位螺钉固定(C)，术后3个月CT示后关节面局部塌陷，距下关节关系欠佳(D、E)

3 讨论

临床研究表明，DIACF的疗效与骨折类型、Böhler角及跟骨后关节面的复位质量关系密切[13,14]，Rammelt等[10]认为超过1 mm的后关节面台阶都是不能接受的，因此后关节面复位优劣很大程度上影响着疗效及预后。Abdelazeem等[5]采用经跗骨窦有限切开、单纯螺钉固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折33足，认为可满足直视下骨折后关节面复位，随访28.8月，AOFAS优良率93.9%(31/33)。本研究采用跗骨窦小切口复位空心钉固定31例(34足)，AOFAS优良率94.1%(32/34)。我们体会其复位的优势主要体现在：①通过小切口显露，避免经皮撬拨复位的不确定性，可直视下进行后关节面骨折准确复位与固定，恢复距下关节正常对合关系，术中一次透视关节面解剖复位率达94.1%(32/34)；而经皮撬拨复位时每一步都需要透视，特别是中间骨块塌陷翻转的Sanders Ⅲ型骨折，经常出现反复经皮撬拨Broden位透视复位仍不理想，手术时间长。鉴于经皮复位不确定因素多，Takasaka等[15]强调治疗DIACF对术者的技术与认知水平要求高，需根据患者特点、骨折类型、术者经验灵活选择个体化方案。②在撬起塌陷的后关节面骨折的同时，Gissane角与Böhler角也多随之恢复满意，与Crosby等[16]的观察一致。③通过经跗骨窦小切口插入主骨折块间的直接强力撬拨纠正跟骨体的短缩、增宽简单而有效；而反复经皮撬拨容易造成骨质粉碎或形成空洞，特别是遇到塌陷翻转的Ⅲ型骨折，应慎重选择，或将其列为经皮撬拨的禁忌。但尽管如此，本研究中跗骨窦小切口手术后仍有2足Ⅲ型骨折CT提示关节面复位欠佳，与关节面过于粉碎、复位固定难度大有关。

与经皮撬拨一样，跗骨窦小切口手术也无须待肿胀完全消除即可早期手术，术后同样未发生切口并发症和深部感染。跗骨窦切口对局部组织血管网破坏小，伤口较易愈合[3]；同时，经跗骨窦小切口复位内固定时无须做广泛的软组织剥离，手术时间短，这也是术后切口并发症少的重要原因。比较经跗骨窦有限切开与足外侧“L”形广泛切开治疗跟骨骨折的研究中，绝大多数显示经跗骨窦术后伤口并发症少[3,5,11,17]；但Zhang等[18]采用跗骨窦切口治疗72例DIACF，术后伤口并发症发生率为12.5%(9/72)。Rawicki等[14]报道经跗骨窦切口治疗17例DIACF，其中2例合并糖尿病，术后发生深部感染3例，包括这2例糖尿病患者，需后续一系列复杂处理，认为糖尿病、体重超标与吸烟是导致伤口问题的高危因素。但值得一提的是，Zhang等[18]使用的是解剖型钢板，术中仍需对软组织进行广泛剥离，Rawicki等[14]采用人工骨植骨，均存在术后发生切口问题的潜在因素。

Kir等[19]比较跗骨窦切口微型钢板与空心螺钉固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的疗效，随访1年，微型钢板组Maryland评分优良率(93.5%，29/31)显著高于空心螺钉组(72.4%，21/29)(P=0.028)；但多数研究显示单纯应用螺钉固定同样可取得与钢板类似的疗效甚至优于钢板[5,8,11,20]。本研究中34足采用跗骨窦小切口空心螺钉固定，仅2足(5.9%)Ⅲ型骨折疗效为差。我们认为，应用螺钉固定前的重点在于先确定主要骨折线的走向及关节面的塌陷位置，遵循先复位固定后关节面、再处理体部骨折的原则，利用空心螺钉固定所具有的单钉体积小、微创、灵活、可加压和指向性好的特点，做到合理置钉，才能取得好的效果。本研究2组63例(69足)术中均未植骨，待骨折愈合后患足开始负重，未发生骨折不愈合和复位后明显丢失。

研究[2,21]表明，即使通过手术获得关节面的解剖复位，但因创伤导致关节软骨损害所继发的距下关节退行性变仍难以避免，组织学观察后续会发生不同程度的无菌性坏死，影响足部功能。除创伤本身的因素外，治疗失当也是产生此类并发症的重要原因。Paul等[4]将70例跟骨骨折按骨折是否涉及关节面和骨折后Böhler角大小分为4组，随访6.5年，结果显示DIACF经手术能够获得满意复位者日后足部功能良好，而复位不理想者发生创伤性关节炎不可避免，足部功能差。本研究结果表明，经跗骨窦小切口较经皮撬拨复位质量为优的占比更高，术后并发症率也较低，与Paul等的研究一致。Kashani等[22]观察56例保守治疗DIACF的疗效，22例(39.3%)发生腓侧撞击，发生率较手术治疗者(9.5%)更高，认为保守治疗对增宽跟骨体纠正不良是造成并发症高发的主要原因。本研究中经跗骨窦小切口治疗的跟骨宽度均矫正满意，随访无腓侧撞击；而经皮撬拨术后腓侧撞击2足(5.7%，2/35)，其中1足因跟骨外侧壁骨折复位不良，1足为扁平足且跟骨外翻。

综上所述，结合空心螺钉治疗SandersⅡ、Ⅲ型骨折，与经皮撬拨比较，经跗骨窦小切口可获得满意的骨折复位与固定效果，术后关节僵硬、创伤性关节炎和腓侧撞击的发生率低，同样可有效避免切口并发症，是一种安全、有效的微创手术方法。