乳腺癌术后继续应用昂丹司琼预防术后恶心呕吐的前瞻性随机对照研究

王宝娜 阎 涛 张国华 郑 晖

(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院麻醉科，北京 100021)

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是全麻术后常见的不良反应。乳腺癌患者往往至少具备女性和不吸烟2个PONV的高危因素，此外，晕动症、PONV史或术后应用阿片类药物也是PONV的高危因素[1]。因此，在不进行预防性干预的情况下，乳腺癌全麻术后PONV发生率可能高达80%[2]。昂丹司琼是5-HT3受体拮抗剂，手术结束前给予昂丹司琼4 mg已被推荐为预防PONV的“金标准”[3]。Som等[4]的meta分析显示，地塞米松联合昂丹司琼在预防PONV方面优于单独使用昂丹司琼。目前，术中使用昂丹司琼联合地塞米松已广泛应用于预防PONV的发生。但是，关于术后继续使用昂丹司琼的意义以及使用时间尚未明确。本研究旨在探讨术后24 h内继续使用昂丹司琼对预防PONV的意义。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得我院伦理委员会审批(20/351-2135)，所有研究对象均签署知情同意书。

病例选择标准：2019年4～10月全麻乳腺癌手术的女性患者140例，年龄18～65岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级。

排除标准：慢性消化系统疾病史，严重内分泌失调，严重呼吸循环系统疾病(心功能Ⅳ级、肺功能中重度减损)，神经系统疾病，糖尿病，对研究中用到的药物过敏，术前长期服用镇痛药物，哺乳期，妊娠，术前24 h内使用止吐药物。

采用随机数字表随机分为观察组和对照组，每组70例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=70)

1.2 麻醉方法及术后处理

2组术中采用统一的麻醉方案及PONV预防策略。入室后常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度。使用舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.2～0.4 mg/kg完成全麻诱导后行喉罩置入。术中机械通气，吸入50%氧气2 L/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。术中持续吸入1.5%～2.5%七氟烷维持麻醉深度，按需追加舒芬太尼0.1 μg/kg。手术结束前静脉给予氟比洛芬酯100 mg。PONV预防策略：诱导完成后给予地塞米松8 mg，手术结束前10 min给予昂丹司琼4 mg。手术开始缝合皮肤时逐渐降低七氟烷吸入浓度直至为零，术毕给予肌松拮抗剂(新斯的明2 mg，阿托品1 mg)，待患者意识恢复，自主呼吸潮气量达6～8 ml/kg拔除喉罩并转至麻醉恢复室，平稳后转回病房。

观察组术后2、8、14 h静脉给予昂丹司琼4 mg，对照组相应时刻静脉给予生理盐水2 ml，由病房值班护士完成给药。

1.3 观察指标

记录术中舒芬太尼用量、麻醉时间和手术时间。观察2组术后2、6、12、24及36 h发生PONV以及疼痛、头晕、头痛等并发症的情况。记录呕吐次数、恶心程度、疼痛程度，恶心及疼痛的程度均采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)，0为没有，10为最严重。术后呕吐次数≥2次或恶心程度≥5分为重度PONV，静脉给予甲氧氯普胺10 mg进行补救治疗。疼痛程度>3分则静脉予曲马多50 mg进行镇痛治疗。记录是否接受甲氧氯普胺或曲马多治疗。由一名对分组不知情的护士进行各项指标的评价或记录。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术中情况

2组术式、手术时间、麻醉时间和舒芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组术中情况比较(n=70)

2.2 2组PONV情况比较

140例中共34例发生PONV，观察组发生率显著低于对照组(P<0.05)；2组分别有4例和13例发生重度PONV接受甲氧氯普胺补救治疗，观察组重度PONV发生率亦显著低于对照组(P<0.05)，见表3。在不同时段，术后2～6 h和6～12 h观察组PONV发生率显著低于对照组(P<0.05)，而2组在术后2 h内、12～24 h和24～36 h PONV发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 2组PONV发生率及严重程度比较(n=70)

表4 2组术后不同时段PONV发生率比较(n=70)

2.3 术后疼痛及不良反应

2组术后24 h疼痛VAS评分、曲马多补救治疗例数差异无统计学意义(P>0.05)，2组头痛、头晕发生率无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 2组术后24 h疼痛VAS评分、曲马多补救治疗及并发症发生情况比较(n=70)

3 讨论

PONV不仅会给患者带来非常难过的感觉，还会引起误吸、伤口裂开、电解质紊乱、脱水等并发症[5,6]。根据Apfel评分[1]，预测PONV的指标有4个：女性、PONV史或晕动症史、不吸烟及术后应用阿片类药物，每个因素1分，发生恶心呕吐的风险随分数的增加而递增。在不给予任何干预的情况下，0分者PONV风险约为10%，1分20%，2分40%，3分60%，4分80%。本研究中的乳腺癌女性至少具备女性、不吸烟2个危险因素，也就是发生PONV的概率在40%以上。Apfel等[7]的研究表明，可以有效预防PONV的药物或策略主要包括5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多、丙泊酚静脉麻醉替代吸入麻醉以及空气代替笑气，推荐对中高危患者进行联合预防[8]。此外，术中阿片类药物的使用量以及麻醉时间的长短也是与PONV发生相关的因素[1,9]。本研究2组术中舒芬太尼使用量及手术、麻醉时间差异无统计学意义。

本研究2组术中均采用地塞米松联合昂丹司琼用于预防PONV。观察组术后继续使用昂丹司琼，PONV发生率较对照组降低，而且重度PONV减少，这说明术后继续使用昂丹司琼能够进一步降低乳腺癌术后PONV的发生率及其严重程度。但仅术后2～6 h及6～12 h观察组PONV明显减少，而12 h之后2组差异无统计学意义。因此，本研究结果显示，对于全麻下进行乳腺癌手术的女性患者，术后12 h内继续使用昂丹司琼可以减少和减轻PONV的发生，但12 h后继续使用没有明显临床意义。

2组患者术后24 h疼痛程度、使用曲马多的例数差异无统计学意义，可以排除疼痛因素及曲马多不良反应对PONV发生率的影响。研究显示头痛和头晕是5-HT3受体拮抗剂的不良反应[3,10]，接受昂丹司琼治疗者可能出现头晕[10]。本研究2组术后头晕、头痛发生率差异无统计学意义，说明术后24 h内继续使用昂丹司琼没有增加不良反应。

综上所述，对于全麻下行乳腺癌手术的女性患者，术后12 h内继续给予昂丹司琼对预防PONV具有显著意义，可以进一步降低PONV的严重程度及发生率，而12 h后继续使用没有明显意义。