西南地区某医院2015—2019年血源性病原体职业暴露特点

张燕华，白嘉伟，周英顺

(西南医科大学基础医学院病原生物学教研室，四川 泸州 646000)

血源性病原体指存在于血液和某些体液中能引起人体疾病的病原微生物，主要为乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒螺旋体等。血源性职业暴露是指员工从事职业活动时，接触含血源性病原体的血液、体液等物质的状态[1]。世界卫生组织(WHO)报道全世界每35名医务人员就有3名发生针刺伤职业暴露[2]，医务人员长期处于医院感染威胁下，一旦被血源性病原体感染，对工作、生活都产生很大压力，做好医务人员职业防护为医院感染工作的重中之重。现对某基层医院近5年医务人员职业暴露上报材料进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 某院2015年1月1日—2019年12月31日医务人员发生并上报的职业暴露资料。

1.2 研究方法 采用回顾性调查方法分析某院在档的职业暴露资料，对其暴露方式、人群分布特点、处理情况进行分析。

1.3 统计方法 应用Excel 2007进行数据处理，应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2015年1月1日—2019年12月31日共上报411例次职业暴露，暴露者以护士为主，占47.44%；暴露场所主要发生在内科，占39.41%；暴露类型以锐器伤为主，占78.10%；血源性传染病暴露源主要为HBV、HIV和梅毒螺旋体。见表1。

表1 2015—2019年医务人员职业暴露分布情况[例(%)]

2.2 锐器伤器具种类和导致锐器伤的操作原因 411例职业暴露中有321例(78.10%)锐器伤，引起锐器伤的器具主要为注射器针头(25.24%)，其次为静脉采血针(17.76%)和头皮针(16.82%)。引起锐器伤的主要操作为整理诊疗用物/医疗废物(19.63%)，其次为采血(18.69%)和手术(15.89%)。见表2。

表2 锐器伤器具种类和导致锐器伤的操作原因分布

2.3 暴露源不明的职业暴露主要发生科室及操作原因 暴露源不明的职业暴露主要分布在急诊科(33.34%)、门诊(13.89%)和后勤(8.33%)等科室，主要由整理诊疗用物/医疗废物(44.44%)、门急诊注射输液(27.78%)、门诊采血(13.89%)等操作引起。见表3。

表3 暴露源不明的职业暴露科室分布及操作原因分布

2.4 血源性病原体暴露源用药及感染情况追踪 职业暴露后预防性用药率为70.67%，发生梅毒螺旋体职业暴露后用药率达到100%，5年期间未发生因职业暴露被感染血源性病原体的医务人员。见表4。

表4 血源性病原体暴露源用药情况追踪

3 讨论

本调查中职业暴露者以护士为主，与多项文献报道结果相符[3-8]，主要与护理工作中长期执行高危操作，工作繁琐且临床护士配备不足有关[9]。医生和实习生职业暴露发生率仅次于护理人员，与国内多项文献结果相符[10-11]，医生发生职业暴露的主要环节是手术过程中的针刺伤和皮肤黏膜暴露，针刺伤器具主要为手术缝针，且多为低年资医生。低年资医生防护意识差，手术的熟练程度低，锐器伤发生较多。职业暴露的关键是防护，职业防护重在培养标准预防意识，而医务人员标准预防意识较弱是目前职业暴露防护工作的难题，也是医务人员职业暴露发生的一个重要原因[10]。职业暴露主要分布在内科、外科和急诊科，不同科室职业暴露发生环节不同[9]，内科主要以输液、注射等操作为主，外科主要发生在外科换药和手术治疗过程，急诊科处于患者流动性大、情绪急躁，且环境嘈杂，工作量大，病情急切等因素下，医务人员职业暴露发生率一直较高，主要与心理压力大有关。不同科室职业暴露各有特点[12]，因此，加强全院职业防护培训的同时，更应有针对性的开展院科两级的培训和监督[13]，科一级应该侧重于紧扣科室特点和高危环节，有针对性地进行培训和监控。医院感染管理科应利用现场办公环节，深入各科室了解职业暴露的根本原因，采取有效防控方案。

本调查中职业暴露方式以锐器伤为主，达78.10%。导致锐器伤的医疗器具以注射器针头、采血针和头皮针为主，引起锐器伤的操作主要为整理诊疗用品/医疗废物、采血和手术。护理人员在从事护理活动过程中拔针、置留置针、留置针封管、整理诊疗器具和处理医疗废物等操作均为发生职业暴露的高危环节。Gershon等[14]研究发现锐器伤发生率与标准预防的执行依从性相关，Kasatpibal 等[15]也提出未经过培训的医务人员锐器伤发生率是经过培训人员的3倍多，规范护理操作流程和标准预防仍是防控职业暴露发生的重点。注射器针头刺伤主要发生在整理医疗用品和整理医疗废物过程中，加强医疗废物分类管理，一切针头和安瓿都应作为损伤性医疗废物放于锐器盒内处理，严禁二次分离使用后的医疗用品/医疗废物，每个治疗车上必须配备锐器盒，鼓励使用治疗盘内便携式小型锐器盒，以避免整理医疗用品时发生锐器伤。

暴露源不明的职业暴露主要分布在急诊科，主要操作原因为整理诊疗用品和整理医疗废物，急诊工作特点为患者病情急，工作繁忙，环境嘈杂，工作人员往往带着较大的心理压力工作，此是导致职业暴露高发的重要原因[12]。此外，患者流动性大，常常只做治疗，不做血源性传染病检测，增加了追踪暴露源病原学特点的困难，故暴露源不明的职业暴露多集中在急诊科。本研究还发现发生职业暴露的后勤工人多为门急诊片区保洁员，多因感染性医疗废物袋子里面混有针头所致，部分后勤工人在整理医疗废物时被扎伤，暴露源的追踪极为困难。

该院职业暴露后预防性用药率为70.67%，较张红芳等[16]研究结果(31.7%)高，主要因为医院为了保障医务人员安全，鼓励发生职业暴露后医务人员积极进行预防用药，药品费用和治疗费用均免费。此外，医院简化了职业暴露的领药环节，尤其是发生HIV职业暴露后无需再到疾病预防控制中心领取预防性用药，可以直接在本院药房领药。根据医院实际条件制定了用药及随访方案：(1)梅毒暴露后肌内注射苄星青霉素，240万U，每周注射一次，建议注射3次[17]，分别于暴露后24 h内、1个月、3个月进行输血前九项随访；(2)未接种过乙肝疫苗，或虽接种过疫苗，但抗-HBs水平不详或抗-HBs<10 IU/L的乙型肝炎职业暴露者，应立即注射HBIG 200～400 IU，并同时在不同部位接种1针乙肝疫苗(20 mg)，1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗 (各20 mg)，暴露后24 h内、1个月、3个月、6个月进行乙型肝炎五项随访[18]；(3)HIV职业暴露后根据暴露级别到门诊西药房免费领取预防性用药，富马酸替诺福韦二吡呋酯片(300 mg/d)与拉米夫定(300 mg/d)两联用药，持续服用28 d，暴露后24 h内、1个月、3个月、6个月及1年进行HIV抗体随访[19]；(4)丙型肝炎职业暴露后，仅进行HCV抗体和丙氨酸氨基转移酶(ALT)检测，无需预防性用药，暴露后24 h内、1个月、3个月随访HCV抗体[20]；(5)暴露源不明者，进行综合评估，无HBV表面抗体者可以自愿申请注射乙肝疫苗，随访时间为1年；(6)暴露源血源性病原体为阴性者，无需预防用药，随访3个月。高效乙肝免疫球蛋白是用来阻断乙型肝炎母婴传播和乙型肝炎职业暴露，能及时中和病毒。职业暴露中一旦有HBV入侵，注射乙肝疫苗已经无效，因乙肝疫苗产生抗体需1个月左右，此时可以联合乙肝免疫球蛋白进行预防。因为乙肝免疫球蛋白是HBV抗体，注射后能够迅速的清除血液中的一些HBV，起到更好的阻断效果。国外报道[21]因职业暴露发生感染血源性传染病的概率仍存在，胡必杰也曾提到梅毒可经皮肤刺伤传播[19]，所以职业暴露发生后，第一时间正确的处置(一挤、二冲、三消毒)暴露部位至关重要。此外，国内有学者[22]提出可以将多学科协作机制(multidisciplinary-teamwork，MDT)的思维纳入到职业暴露管理中，实行多部门的现场办公协作处理职业暴露。多学科协作机制可由医院感染管理科、预防保健科、药剂科、检验科、急诊内科等各科人员组成一个专家团队，使得“职业暴露评估-检查-预防用药”为一体，建立快速、合理的职业暴露反应机制，更有效的为医务人员安全保驾护航。