海南1例类鼻疽病表现为脑部病变合并继发癫痫的临床特征

吴 彪，郑婉婷，钟成望，王清滢，林灿灿，蔡佳芮，吴 华，贾 杰，肖 莎

(1. 海南省人民医院 海南医学院附属海南医院感染科，海南 海口 570311； 2. 海南医学院公共卫生学院环境卫生与职业医学教研室，海南 海口 571199)

类鼻疽病(melioidosis)是由假鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderiapseudomallei, BP)引起的一种人兽共患的传染性疾病，发病区域一般在北纬20°至南纬20°之间，主要分布于热带和亚热带地区[1-2]。BP是一种非发酵革兰阴性条件致病菌，我国海南、广西、台湾、香港等地均报道了由BP引起的传染病例[3-4]。农民、存在基础疾病如糖尿病、免疫功能低下等是类鼻疽病的高危人群，临床表现多种多样，缺乏特异性，极易误诊，有“似百样病”之称[5]，但仍以菌血症型多见。化脓性关节炎多由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起[6]，由BP引起的化脓性关节炎、脑部病变并发继发性癫痫则十分少见。我院收治1例由BP引起的类鼻疽败血症、化脓性髋关节炎、脑部病变、继发性癫痫、肺部感染等，明确病原学诊断后，经抗感染等对症治疗后治愈，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病史 患者男性，54岁，海南儋州人，水泥工，2019年8月31日因“发热2 d，右髋部痛，腿部活动受限”就诊于儋州市人民医院，给予抗感染等治疗，效果欠佳，9月9日因“气促、血压降低”转入我院，9月12日血培养见BP，诊断为类鼻疽败血症、右髋化脓性关节炎、Ⅰ型呼吸衰竭、多器官功能不全，给予呼吸机辅助通气、抗感染、连续性肾替代治疗(CRRT)等对症支持治疗，好转后于10月25日出院。12月因“突发意识丧失、四肢强直，伴双眼向上凝视，呕吐胃内容物，肢体强直持续10余分钟缓解，随后患者神志逐渐恢复，但表情淡漠，并反复出现发热，体温可达38.5℃”，再次收入我院，诊断为类鼻疽败血症、继发性癫痫、代谢性脑病、肺部感染、2型糖尿病。既往史有“肾结石”病史，无酗酒及抽烟史，否认药物过敏史。

1.2 体格检查及实验室检查

1.2.1 体格检查 神清，颈软，双肺无啰音。腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，Murphy征可疑阳性，肝脾肋下未触及。右下肢稍肿胀、皮温稍高，四肢肌力Ⅴ级。

1.2.2 影像学检查 (1)双髋关节MRI平扫见图1。(2)头颅MRI平扫见图2。(3)上、下腹部CT：双肺散在炎症；右侧胸腔少量积液；脾内斑条状低密度灶；门脉周围间隙稍增宽；肝、脾饱满，肝密度稍降低；胆囊炎。

注：1-6. T2 WI Dixon序列：示右侧股骨及左侧股骨头呈高信号，双侧髋关节积液、邻近软组织间隙广泛絮状渗出。

1.2.3 实验室检查 血常规：白细胞计数(WBC)5.34×109/L，红细胞计数(RBC)4.72×109/L，血小板(PLT)246×109/L。尿常规：葡萄糖+，蛋白++。血气分析(吸氧浓度29%)：pH 7.51，动脉氧分压(PO2)40 mmHg，动脉二氧化碳分压(PCO2)28 mmHg，氧合指数138 mmHg，乳酸8 mmol/L。肾功能：尿肌酐(Cr)112.0 μmol/L，C反应蛋白(CRP)248.16 mg/L，随机血葡萄糖14.83 mmol/L，糖化血红蛋白13.1%。

1.3 诊疗过程

注：1. T2 Flair序示右侧辐射冠区、胼胝体部右侧见斑片状高信号；2.T2 Flair序示右侧半卵圆中心区斑片状高信号；3.DWI(b=1 000 s/mm2)示右侧半卵圆中心区对应区域稍高信号。

表1 第1次入院检出BP药敏结果

注：1. T2 Flair序示右侧半卵圆中心区斑片状高信号较2019年10月11日明显缩小；2.增强扫描右侧半卵圆中心病灶结节状明显强化。

注：1. T2 Flair序示右侧半卵圆中心病灶较前明显吸收；2. 增强扫描病灶呈小结节状轻度强化。

注：1. T2 Flair序示，与2019年12月11日片比较，右侧半卵圆中心病灶较前明显缩小；2. 增强扫描病灶未见明显强化。

2 讨论

类鼻疽病主要通过呼吸道、消化道或皮肤伤口接触含有致病菌的土壤、水或农作物等感染，另外，家庭密切接触、母婴传播、吸血昆虫叮咬感染也有报道[7]。类鼻疽病流行与台风、雨水密切相关，Currie等[8]在澳大利亚对540例患者进行目前最大前瞻性研究，85%的病例发生在季风季节。符惠群等[9]调查了海南省1997—2007年发生的类鼻疽病例，发现降雨丰富的年份患病率比其他年份高，且90.9%患者的发病时间集中在多雨秋季。另有研究[10]表明海南在2014年台风“威马逊”过后一个月内类鼻疽患者突增5例，且地点均集中在台风登陆途经的文昌海口一带。本病例为海南儋州54岁中老年男性，职业为本地务农水泥工，发病时间为9个月，入院后首次诊断为2型糖尿病，因此该患者的年龄、职业、免疫力、发病季节均符合类鼻疽病感染的高危因素，提示在诊疗过程中，应充分了解患者的基本特征，同时尽早完成细菌培养鉴定，为诊断提供依据。

类鼻疽病临床表现多样，无明显特征性，可分为急性发病、慢性感染、隐性感染和潜伏期感染，病变可累及多个器官如肺、肝、胆、胰腺、脾、肾、眶睑、前列腺、骨骼、软组织等。不同流行区域的类鼻疽病临床表现和易累及的器官组织也不相同，如澳大利亚类鼻疽病例中前列腺脓肿较多；泰国病例中以中枢神经系统、腮腺受累的患者较多[11]。海南类鼻疽病的临床表现以肺部感染和败血症最常见，吴华等[12]研究报道在海南95例类鼻疽病患者中肺部感染和败血症分别占70%和54%。免疫功能低下，如糖尿病、肝病等患者易引起急性败血症，病死率高达73%[13]。Currie等[14]报道的232例类鼻疽病患者中，12例(5%)存在中枢神经系统病变，临床表现主要为单侧肢体无力，小脑占优势征，伴有周围无力的小脑和脑干混合征和四肢无力；对其中11例患者的脑脊液进行了微生物学检测，仅2例培养阳性，BP检出率较低。另有文献[15-17]报道类鼻疽病患者存在脑膜炎、脑炎、脑脓肿伴局灶性神经功能缺损、颅神经麻痹、硬膜下脓胸、脊髓硬膜外脓肿或颅骨和椎体骨髓炎等病变。本病例送检1次脑脊液培养为阴性。提示在今后的诊疗过程中，应尝试提取关节腔积液、脑脊液、血液、脓性分泌物等，反复多次培养进行病原学检查，提高病原学检出率，从而尽早诊断。

由BP引起的化脓性关节炎、脑部病变合并继发性癫痫罕见。本病例起病急、病程短，患者初次入院12 d前出现发热、右髋部疼痛、活动受限伴休克、器官功能障碍，病情危重，经验性选用碳青霉烯类美罗培南为患者抢救获得时机。3 d后血培养提示BP感染。Muthusamy等[15]报道了2例类鼻疽中枢神经系统病变合并癫痫，经治疗恢复良好。何龙等[18]报道了1例由BP引起的化脓性髋关节炎，明确病原学诊断后，经抗菌药物治疗、髋关节切除旷置、二期全髋关节置换后治愈的成功案例。本病例经头颅MRI证实病变部位主要位于双侧额叶、右侧半卵圆中心、右侧胼胝体及扣带回后部多发病变，经抗菌药物治疗后缓解。Lai等[19]研究发现应用MRS和DWI的结合能有效鉴别脓肿和囊性肿瘤。因此，当患者出现意识改变和神经体征时，急诊头颅CT是很有必要的，而颅脑MRI增强扫描优于早期CT，能更好地显示脓肿病灶和周围水肿。

全球旅游业蓬勃发展，随着海南旅游的增加，若游客感染类鼻疽病，其返回居住地后发病，也会对此病的诊治带来难度。因此，类鼻疽病作为值得关注的公共防控问题，医务人员应熟悉类鼻疽病的流行病学史、掌握其临床特征，并结合实验室结果和影像学资料，做到早发现、早诊断、早治疗。