腹膜后孤立性纤维性肿瘤4例临床病理分析

金冬梅，夏琛

作者单位：武汉市第三医院病理科，湖北 武汉430060

孤立性纤维性肿瘤（SFT）是一种间叶细胞源性的梭形细胞肿瘤[1]，临床上较为少见。肿瘤细胞可向纤维母细胞、肌纤维母细胞、血管内皮细胞及血管外皮细胞分化[2-4]。其生物学行为大多表现为良性或中间性，恶性少见[5]。SFT可以发生于身体各部位，主要位于胸膜，胸膜外者多位于头颈部、上呼吸道、周围软组织及腹腔等[6]。原发于腹膜后的SFT比较少见，本研究对4例原发于腹膜后的SFT进行分析，仔细观察组织学形态、免疫表型和生物学行为，结合相关文献探讨其病理特征、诊断与鉴别诊断、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2018年12月武汉市第三医院病理科诊断的4例腹膜后孤立性纤维性肿瘤。临床信息和影像学资料来自病理报告和病历资料。其中男性1例，女性3例，4例均发生在腹膜后，且无明显的特征性临床症状，仅CT提示腹膜后占位。年龄范围为40～65岁，平均年龄51.5岁。

1.2 方法 标本用10%中性福尔马林固定，常规取材，脱水，包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。并按2013版WHO骨和软组织肿瘤诊断标准[7]，复阅病理切片，重新检测各病例中STAT6的表达。采用免疫组化Envision二步法，所用抗体包括：信号转导和转录活化因子6（STAT6），内皮细胞标记物（CD34），CD99分子重组蛋白（CD99），B淋巴细胞瘤-2基因（Bcl-2），酪氨酸激酶生长因子受体蛋白（CD117），人S100蛋白（S-100），Discovered on GIST-1（Dog-1），波形蛋白（Vimentin），平滑肌肌动蛋白（SMA），黑色素瘤抗体（HMB45），上皮膜抗原（EMA），结蛋白（Desmin），细胞角蛋白（CK）和细胞增殖指数（Ki67）。试剂盒、DAB均购置于Dako公司。实验步骤按说明进行。实验均设置阴性、阳性对照。

2 结果

2.1 肉眼观察 4例肿瘤均界限较清楚，其中2例呈结节状，肿瘤最大直径范围6～14 cm，平均肿瘤最大直径10.5 cm。2例有完整包膜，1例部分有包膜，1例为碎组织。4例切面均为灰白或灰黄色，质地中等或质韧，1例灶性区域有黏液样变，未见出血、坏死。

2.2 光学显微镜检查 4例病理特征较为相似：低倍镜下肿瘤境界清楚，细胞密集区和稀疏区交替分布，血管较多，稀疏区和密集区改变，可见瘢痕样胶原纤维间质，血管壁发生玻璃样变性（图1A）。瘤组织主由梭形、卵圆形细胞构成，排列结构多样、无序，细胞间可见胶原纤维，部分玻璃样变。瘤细胞浆少，核呈长卵圆形，染色质均匀，核仁不明显，无明显异型性，核分裂象不多见，分别为1/10 HPF、0/10 HPF、2/10 HPF和2/10 HPF，可有局灶性或大范围黏液样变及坏死。1例瘤细胞排列成不规则状，可见大量扩张、增生的小血管，有的似分支状鹿角样血管，血管壁增厚可见玻璃样变性。其余3例肿瘤细胞结构以编织状、束状结构为主，部分区域呈血管外皮瘤样构象（图1B）。

2.3 免疫组化 4例S-100、CD117、Dog-1、CK、Desmin、HMB45、EMA 均阴性，STAT6、CD34、Bcl-2、CD99均阳性，3例SMA阳性，1例SMA阴性；2例Vim阳性，2例Vim阴性（图2）。

2.4 病理诊断 4例均为腹膜后孤立性纤维性肿瘤，低度恶性潜能，请注意随访。

3 讨论

孤立性纤维性肿瘤是一种少见的软组织肿瘤，1931年，Klemperer、Coleman[8]首次报道了一例发生在脏层胸膜的孤立性纤维性肿瘤。其后，随着人们对孤立性纤维性肿瘤认识的加深和免疫组化技术的不断开展，胸膜外SFT的报道逐渐增多。目前认为，SFT起源于表达CD34的树突状间质细胞。此种细胞弥漫分布在人体结缔组织中[7，9]。

3.1 临床特征 SFT的发病年龄跨度较大，年龄范围20～70岁，女性稍多于男性，很少发生在小孩和青少年，差异无统计学意义[7]。SFT几乎可发生于身体任何部位[10-12]，临床上多表现为生长缓慢的无痛性肿块，病人常无明显症状，随着肿瘤的增大可能出现相关压迫症状，尤其在鼻腔[7]。本研究中4例病人，3例女性，1例男性，年龄范围40～65岁，为好发年龄，均无明显临床症状。影像学也无特异性表现，该病的确诊只能依赖于组织病理学检查。

3.2 病理学特征 SFT常边界清楚，部分有包膜，直径范围1～25 cm，平均直径6.5 cm，切面呈多结节状，灰白、质韧，黏液样变性和出血不常见[7]。本研究中4例腹膜后SFT大体结构符合上述特征，1例出现黏液样变性。

SFT的典型特征是：（1）肿瘤细胞大小较一致，多为梭形或卵圆形，似纤维母细胞，细胞界限不清，胞质少，浅染，泡状核，染色质细腻，无明显核仁，无异型性，核分裂罕见，平均不超过3个/10 HPF。（2）细胞疏密不均，在本研究不同病例中，细胞疏松区和密集区构成比例不同。细胞疏松区胶原非常丰富，可形成瘢痕疙瘩样，玻璃样变性的胶原束。细胞密集区胶原少，呈网状穿插于细胞间。（3）组织结构多样，可呈束状、编织状、漩涡状或不规则状。（4）间质主为增生的薄壁分枝状、血窦状血管，部分血管周见有淋巴细胞浸润，并可形成典型的“血管外皮瘤样”区域，血管周围可见玻璃样变性。上述特征在本组病例中可观察到。（5）个别病例可见黏液变、小囊性变等[13]。此外，恶性SFT一般细胞密集，具有中到重度异型性，核分裂像＞4/10 HPF，有坏死，或（和）边缘浸润性生长。如核分裂像在1～3个10 HpF提示为具有低度恶性潜能[14]。

3.3 免疫表型 免疫组化对SFT的诊断具有重要意义。90%～95%的病例肿瘤细胞特征性表达CD34、CD99和Vim，20%～35%的病例不同程度的表达EMA和SMA，罕见表达S-100，CK和Desmin。其中CD34表达的阳性率还与肿瘤的分化程度有关[4]，在形态学良性区域CD34呈高表达。此外，有学者发现Bcl-2是SFT的比较特异的免疫标记物，它在原始间充质细胞中表达[15]。因此CD34、CD99、Bcl-2和Vim是SFT的主要免疫表型，四种指标联合应用，可以有效提高诊断的准确率。新近研究发现大多数SFT存在特异性的NAB2-STAT6融合基因过表达，而STAT6的表达对于诊断SFT具有很高的敏感性和特异性[16-18]。本组4例STAT6、CD34、Bcl-2、CD99均阳性，2例Vim阳性，2例Vim阴性。与文献报道较为一致。

3.4 影像学特点 术前CT平扫：腹膜后占位性病变，瘤体内出现不规则低密度区，常有不同密度的软组织成分，肿瘤边缘为稍高的软组织密度影，这些表现与SFT的细胞成分、胶原纤维分布及发生玻璃样变、黏液样变等有关。

3.5 诊断与鉴别诊断 腹膜后SFT发病隐匿，多为体检发现，影像学检查常为腹膜后占位性病变，不易与好发于腹膜后的其他肿瘤相鉴别。SFT组织学形态亦无特殊表现，需结合免疫组化鉴别。（1）胃肠间质瘤：肿瘤细胞也可出现疏密交替现象，细胞排列呈束状，核仁明显，胞质丰富，嗜酸。免疫组化CD117、Dog-1在胃肠间质瘤常为阳性。（2）纤维肉瘤：好发于小儿，成人罕见，肿瘤细胞呈梭形，核深染，胞浆稀少。排列成鱼骨样结构，无细胞丰富区与稀疏区交替出现，核分裂像易见，浸润性生长。间质胶原少，viment in阳性，而CD34、Bcl-2阴性。（3）单向纤维型滑膜肉瘤：由似纤维母细胞样的梭形细胞构成，细胞形态较一致，排列成束状、片状，无玻璃样变性的间质、可见血管外皮瘤样结构，常形成细胞间裂隙。CK或EMA局灶性阳性，CD34，Bcl-2阴性。并可进行基因检测确诊。（4）平滑肌肿瘤：瘤细胞呈长梭形，束状排列核，两端钝圆，泡状，胞质嗜酸。SMA，Desmin均阳性，CD34阴性。（5）去分化脂肪肉瘤：去分化区域可见到多种组织成分，广泛取材可找到分化较好的脂肪肉瘤成分。（6）神经纤维瘤：瘤细胞更长，胞核两端稍尖，可见触觉小体及从状结构，表达S-100等神经源性标记。（7）梭形细胞间皮瘤：细胞呈梭形，表达间皮性标记物如间皮细胞膜抗原（HBME-1）、钙视网膜蛋白（Calretinin）等。

3.6 治疗与预后 SFT的治疗以手术完整切除为主要治疗手段，如侵犯了周围脏器，应据情况一并切除[18]。SFT的生物学行为与形态学改变不一致，大部分组织学表现为良性的SFT，不复发、不转移，本研究中4例，1例失访，其余3例分别随访10月、23月、29月均无复发和转移。但个别良性SFT会出现侵袭性、复发或转移[19-20]。因此需长期随访观察。

（本文图1，2见插图7-1）