利奈唑胺致全血细胞减少1例

李明真 苏 丹

1 病例资料

患者女性，65岁，主诉“发热3天”于2019年6月26日入院。患者于3天前无明显诱因下出现发热，体温最高38度，常出现在下午，未予以退热处理，体温自行降至正常，无乏力、盗汗，未予重视。6月25日上午出现高热，体温达40度，伴有明显寒战，遂就诊安徽省立医院急诊科，急查肺部CT提示两肺多发空洞性病变，血常规显示中性粒细胞百分比明显升高，考虑存在感染，治疗上予以头孢米诺、依替米星抗感染，现患者为求进一步诊治，门诊拟“发热待查”收住入院。自发病以来，患者偶有咳嗽咳痰，咳白粘液痰，精神状态与饮食、睡眠状况均良好，大、小便正常。生命体征正常，右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。6月25日血常规：白细胞13.2×109/L,中性粒细胞百分比93%；肺部CT：①两肺多发空洞性病变；②肝实质内多发低密度灶。

入院后根据肺部CT检查结果考虑为血源性金葡菌感染可能性大，给予利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g每12小时一次静脉滴注抗感染治疗，并予以氨溴索止咳化痰、氯化钾缓释片纠正血钾偏低对症治疗。6月26日血常规：红细胞3.0×1012/L、血红蛋白88 g/L，白细胞、中性粒细胞绝对值及血小板均在正常范围。经治疗后患者咳嗽、胸闷较前改善，7月8日复查血常规：白细胞3.0×109/L、红细胞2.67×1012/L、血红蛋白78 g/L，中性粒细胞绝对值和血小板未见明显异常，医嘱予琥珀酸亚铁片、叶酸片、复合维生素B片纠正贫血，同时考虑患者可能由于1周前发热、病毒感染导致白细胞降低，因此未予升白细胞处理。7月10日复查血常规：白细胞2.56×109/L、中性粒细胞绝对值1.5×109/L、红细胞2.84×1012/L、血红蛋白82 g/L，血小板未见异常，考虑为金葡菌感染后释放杀白细胞素所致，予以地榆升白片治疗。7月13日复查血象呈进行性下降，遂停用地榆升白片，改用重组人粒细胞刺激因子注射液治疗。7月16日血常规：红细胞2.21×1012/L、血红蛋白64 g/L，白细胞、中性粒细胞绝对值及血小板均在正常范围，考虑白细胞及中性粒细胞绝对值升高明显，停用重组人粒细胞刺激因子注射液。7月19日血常规：白细胞1.67×109/L、中性粒细胞绝对值0.4×109/L、红细胞2.18×1012/L、血红蛋白63 g/L、血小板92×109/L，白细胞及中性粒细胞绝对值达危急值，再次予重组人粒细胞集落刺激因子治疗。7月22日血常规：红细胞2.11×1012/L、血红蛋白58 g/L、血小板76×109/L，白细胞及中性粒细胞绝对值恢复正常范围。7月23日患者病情好转出院。出院诊断:肺脓肿(金葡菌可能)、肝脓肿、白细胞减少、中度贫血、低蛋白血症。

2 讨论

肺脓肿是由化脓性细菌感染引起肺组织液化坏死、脓腔形成的一种肺部疾病，临床以急骤起病的高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示一个或数个含气液平的空洞为特征。该患者高热起病，伴明显寒战，咳白粘液痰，血常规显示白细胞、中性比明显升高；肺部CT见双肺多发散在片状、结节状阴影，并伴有空腔、液气囊，以外周、胸膜下为主，肝实质内扫及多发脓肿，诊断该患者为血源性肺脓肿。血源性肺脓肿以金葡菌感染最为常见，因此入院即以利奈唑胺经验性抗感染治疗。

患者应用利奈唑胺期间出现了全血细胞进行性下降，其中以白细胞和中性粒细胞绝对值下降尤为明显，分别较治疗前下降了80.8%和94.5%。根据患者入院前全血细胞基线水平，符合药物所致全血细胞减少的定义。由于未予停药处理，虽然经升白细胞及纠正贫血治疗，患者白细胞和中性粒细胞绝对值短暂恢复正常后因停用升白细胞药物迅速降至危急值，而红细胞、血红蛋白和血小板则呈进行性下降趋势。结合患者无血液系统基础疾病，出现全血细胞减少与使用利奈唑胺有时间上的先后顺序，利奈唑胺药品说明书中有血液系统异常的不良反应描述，病程中未合用其它对骨髓有抑制作用的药物，根据国家药品不良反应监测中心采用的关联性评价方法，利奈唑胺与患者全血细胞减少的关联性评价为很可能。

利奈唑胺是首个用于临床的噁唑烷酮类人工合成抗菌药物，2000年和2007年分别在美国和中国上市，是治疗常见多重耐药革兰阳性菌感染的替换药物及最后防线[1-2]，其主要不良反应有呕吐、腹泻及可逆性骨髓抑制等[3]。利奈唑胺致骨髓抑制与多种因素相关，有报道[4]称，使用利奈唑胺出现全血细胞减少多见于肝功能受损、长疗程用药(用药后平均3.5周)和高龄(≥65岁)的患者；也有报道[5]称，利奈唑胺致血小板减少的危险因素有体内药物浓度过高、肾功能不全、低体质量、基础血小板值较低等。该患者65岁，标准体质量，入院生化指标提示低蛋白血症，肝、肾功能正常，用药13天左右出现血常规异常，推测该患者全血细胞减少的发生与个体差异相关，是多种因素共同作用的结果。

此例患者情况提醒医师在临床使用利奈唑胺治疗时，首先应评估患者血液系统异常的危险因素，一旦发现异常应提高警惕，及时处理；有条件者可以通过监测利奈唑胺体内药物浓度对使用方案进行调整；还应加强使用利奈唑胺的药学监护，取得疗效的同时提高患者用药安全性。