以腰痛下肢疼痛为主的主动脉夹层动脉瘤2 例报告

孙玉明

（吉林省靖宇县人民医院 急诊科，吉林 靖宇）

1 病例1

张某，男，42 岁。因腰部及双下肢疼痛2 h 入院。2 h 前扫雪时突然出现腰部及双下肢疼痛，活动受限，以左下肢为主，疼痛较剧烈，伴双下肢麻木，无肢体功能障碍，无寒战、发热，无胸痛、胸闷、气短。既往健康。查体：体温35 ℃，脉搏100 次/min，呼吸20 次/min，血压90/60 mmHg。急性病容，强迫体位。口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心界不大，心音弱，心率100 次/min，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛。腰4 椎体周围压痛，双下肢皮肤温度降低，双侧股动脉、胭动脉、足背动脉搏动减弱。双侧腱反射正常，病理反射未引出。腰椎CT 示：腰椎间盘轻度突出，腰椎无占位性病变；头颅CT 平扫未见异常。心电图检查示：窦性心律，Ⅰ、aVL 导联T 波倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVL 导联ST 段下移0.05 mV。查血白细胞18.9×109/L，红细胞3.93×1012/L，血红蛋白125 g/L，血小板171×109/L。诊断为腰椎间盘突出症、冠心病。但腰椎间盘突出症及冠心病均不能完全解释上述病情。于对症治疗同时，进一步完善相关检查并请有关科室会诊行双下肢动静脉彩超示：双下肢动静脉血流通过正常，动静脉内未见血栓回声。暂予积极抗感染、营养神经、止痛对症治疗。患者病情未缓解，腰痛及下肢疼痛较前加重。测血压80/40 mmHg，四肢皮肤苍白、湿冷，心音明显减弱，心率106 次/min，律齐。心电图示窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V，导联ST 段下移0.05～0.20 mV，Ⅰ、aVL 导联T 波倒置。查肌酸激酶169 U/L，肌酸激酶同工酶26 U/L。腹部CT 检查未见异常，此时病情进一步加重，出现呼吸困难，予加大吸氧量并应用呼吸兴奋剂。行胸主动脉及心脏、心包CT 检查示心影向两侧扩大，心包内有大量等密度影。诊断为室壁瘤破裂、心包积血。虽积极抢救，患者最终死于心脏骤停。尸体解剖为主动脉根部动脉瘤破裂。

2 病例2

曾某，男，38 岁，汉，靖宇县蒙江乡蒙江村村民，2017 年8 月15 日来诊，主诉：反复头晕，胸闷一周，再发伴腰痛及双下肢疼痛二天，现病史：患者一周前夜间睡眠时无明显诱因头晕、心悸、胸闷及心前区不适，伴有气促，遂至靖宇县人民医院就诊，查血压220/140 mmHg，予降压治疗后血压降至150/95 mmHg，住院一天后，胸闷、头晕症状缓解而出院，出院后服降血压药，自测血压仍有180/90 mmHg，二天前，晨起活动中突然胸闷、头晕、伴气促及心前区不适，并出现腰痛及双下肢疼痛，予降血压治疗，胸闷、气短及腰痛，双下肢疼痛均有所缓解，行胸腹部CT 平扫及增强扫描，符合主动脉动夹层动脉瘤（范围主动脉根部至腹主动脉水平），并左肾中上部内侧动脉缺血改变；心脏超声检查主动脉降部夹层，高血压性心脏病，主动脉瓣返流（轻度），左室收缩功能正常，舒张功能减退；胸片：主动脉迂曲延长，主动脉结增大，心影增大，以左心为主，考虑为高心病，予以限制活动，对症治疗，鉴于我院条件，用120 将患者转至吉林大学第一临床医院治疗，经手术治疗，康复出院。

3 讨论

主动脉根部夹层动脉瘤是一种少见的心血管危重疾病，多见于40～70 岁的中老年人，约70%的患者有高血压病史。瘤体未破裂前可无任何症状，瘤体纤维肌肉组织撕脱及破裂多在运动或负荷加大时发生，患者突感心悸、剧烈胸痛、呼吸困难、体克，直至死亡。夹层扩展至肾动脉可引起急性腰痛，若累及股动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血疼痛。但仅以腰痛、下肢疼痛为主要表现的主动脉根部夹层动脉瘤未见报道[1-2]。考虑原因可能为瘤体未破之前患者用力致瘤体纤维肌肉组织撕脱而出现沿血管分布的放射痛，可牵涉腰部及下肢，随着病情进展，瘤体破裂而死亡。提示接诊此类患者应早期行心脏或血管彩超及CT 检查，确诊后尽早手术及介入治疗。