肺鳞癌合并毛霉菌感染1例报告并文献复习

彭建萍 辛 静 陈乐蓉

肺毛霉菌病是由毛霉菌引起的肺部感染性疾病，绝大多数发生于白血病或恶性肿瘤接受抗菌治疗的患者，尤其是化疗前长期使用抗菌药，化疗后中性粒细胞减少的患者[1]。肺毛霉菌是一种条件致病菌，只有在机体抵抗力明显降低时才有可能侵入组织，引起疾病。虽然肺癌患者可以出现免疫力下降，但肺癌合并毛霉菌感染较为罕见。我院2019年10月收治1例肺癌合并毛霉菌感染的患者，经过抗真菌、气管镜下肿瘤切除等综合治理好转。现报告如下。

1 病例报告

患者，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷1年余，咳嗽、咳痰再发1个月”于2019年10月10日入院。患者缘于2018年8月无明显诱因开始咳嗽，咳较多白痰，感胸闷，右侧卧位时明显，8月18日在当地市医院住院，摄胸部CT示右肺大片影，考虑“肺炎”，予以抗感染等治疗(具体不详)，右肺阴影部分吸收。2019年6月曾痰血1次，未治疗，2019年9月咳嗽、咳痰加重，右侧卧位时咳痰明显，无发热、胸痛等，于9月19日至10月8日在某省级医院住院，胸部CT示右主支气管占位，右上叶斑片影，支气管镜检示右上叶支气管新生物，活检报告黏膜慢性炎，支气管镜刷片见大量真菌菌丝，两次痰培养生长真菌(小克银汉霉属)，予以抗感染、抗真菌治疗，症状好转不明显，为进一步明确诊断今就诊于我院。既往身体健康，吸烟史40余年，每天1包，已戒烟1年。入院查体：T:36.7 ℃ P 108次/分钟，R 22次/分钟，BP 146/88 mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未扪及，右肺闻及少量干湿啰音。入院后予以两性霉素B抗真菌、哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗。检查血常规白细胞5.9×109/l，中性粒细胞70%，淋巴细胞比例16.8%，肝肾功能血糖正常，痰培养生长毛霉菌(小克银汉霉属)，结核抗体阴性，T-SPOT阴性，支气管镜检示右上叶支气管新生物，向右主支气管突出，阻塞右主支气管大部分管腔。入院后予以两性霉素B抗真菌治疗，于10月31日在全麻下行硬质支气管镜下右上叶新生物套切+消融治疗，术后病理报告恶性肿瘤，考虑鳞状细胞癌。

2 讨论

2.1 毛霉菌病概述

毛霉菌病又称接合菌病，是一种较为罕见的真菌病，它广泛存在于自然界，是一种条件致病菌，最常侵犯鼻窦，其他部位亦可累及。毛霉菌中的根霉属、毛霉属、小克银汉霉属是最常引起人类毛霉病的病原菌。临床分5型，即鼻脑型、肺型、胃肠型、播散型、混合型，其中以鼻脑型和肺型最常见。肺毛霉菌病好发于有基础疾病者，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺恶性肿瘤、应用免疫抑制剂患者。

2.2 肺癌合并毛霉菌病的发生率

刘又宁教授等进行的我国大规模多中心调查显示，肺毛霉菌占侵袭性肺真菌病中的2.1%[2]。晚期肺癌患者常易继发真菌感染，其预后较差。有研究显示，毛霉菌病继发于恶性肿瘤的占所有毛霉菌病的7%[3]。

2.3 肺癌合并毛霉菌病的危险因素

毛霉菌病的高危人群包括：①免疫抑制人群：包括中性粒细胞减少、皮质类固醇激素使用、恶性血液病等；②糖尿病，尤其是糖尿病酮症酸中毒患者；③铁超负荷并使用去铁胺治疗者；④造血干细胞移植患者；⑤因创伤、烧伤等导致皮肤损伤的患者。闫晓培等研究165例肺移植患者侵袭性真菌病患者，其中实体肿瘤占4.2%(9/165)[4]。胡琼洁等总结44例侵袭性肺真菌病患者，肺部肿瘤占22.7%(10/44)[5]。肺癌患者易合并肺真菌感染的可能原因为：①长期吸烟和有害气体吸入损害呼吸道黏膜屏障；②恶性肿瘤慢性消耗，使机体免疫力下降；③肿瘤放化疗术后，导致机体免疫力低下；④长期广谱抗生素应用，特别是联合应用抗生素，导致菌群失调，易继发真菌感染。

2.4 肺癌合并毛霉菌感染原因分析

本例肺癌合并毛霉菌感染患者，肺癌为首次发现，未行放化疗。以肺癌、肺毛霉菌病为关键词检索相关文献，肺癌合并肺毛霉菌感染较少见，无大样本研究。该例患者肺毛霉菌感染原因可能为：①恶性肿瘤长期消耗，免疫力下降；②长期使用广谱抗生素；③中央型肿瘤阻塞支气管管腔导致局部引流不畅，易继发细菌感染。

2.5 肺癌合并毛霉菌感染的治疗

肺癌合并毛霉菌感染的治疗效果差，因毛霉菌对血管有特殊的亲和力，可直接侵犯小动脉，破坏血管内膜的完整性，利于血小板的聚集、黏附，可引起血栓和致命性大咯血。李金红等报道2例恶性肿瘤并发毛霉菌感染，1例经氟康唑+两性霉素B治疗好转，1例症状加重死亡[6]。刘政等研究38例老年支气管肺癌伴深部真菌感染，34例给予氟康唑治疗，27例治愈，7例死亡；4例未接受氟康唑治疗者全部死亡[7]。综合以上文献可以看出早期诊断和治疗对患者的预后有所改善。本例患者经两性霉素B抗真菌治疗，后在硬镜下右上叶新生物套切+消融治疗，患者症状明显改善。

综上所述，肺癌合并毛霉菌感染发病率低，临床易误诊、漏诊，当临床诊断肺毛霉菌感染而予以抗真菌治疗效果差时，应及时行支气管镜等进一步检查，明确是否存在基础病，避免漏诊、误诊。