分期辨证治疗儿童腺样体肥大

周淑莹，任现志

（南京中医药大学，江苏 南京）

0 引言

腺样体肥大（Adenoid hypertrophy，AH）是儿科常见疾病，腺样体因反复炎症刺激而发生病理性肥大，并引起相应的症状者称为腺样体肥大，常合并慢性扁桃体炎或扁桃体肥大，其主要症状包括夜间打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕、咳嗽、呼吸困难、夜间低血氧、听力减退、耳鸣、甚至营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中及长期张口呼吸导致的“腺样体面容”（adenoid face）等。腺样体位于鼻咽顶壁和后壁交界处两侧咽隐窝之间，在出生后即存在，6-7 岁时最为显著，10 岁后逐渐萎缩，成人基本消息，故多见于儿童。腺样体肥大在儿童中的发病率约为 9.9%～29.9%[1]，并可引起多种临床症状或并发症，目前认为最主要且危害最大的是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSA）。根据新版《睡眠障碍国际分类》报告，OSA 儿童患病率约为1%～4%[2]。临床中腺样体肥大合并中耳炎及听力下降者也不少见，在学习及生活中对患儿产生一定程度的影响。因此，儿童腺样体肥大应引起家长的重视。

目前中西医治疗儿童腺样体肥大分为手术治疗和保守治疗，临床各有利弊。腺样体肥大目前西医临床上以手术治疗为主，手术多采用全麻在内镜辅助的情况下进行低温等离子消融术或机械吸切术。目前大部分手术治疗时腺样体与扁桃体切除同时进行。手术切除程度目前也尚未有明确共识，因腺样体外层无完整包膜，理论上无法完全切除，且手术过度切除、创伤过深也会引发并发症。因此，淋巴组织发育较旺盛者，术后可再发，一般来说，腺样体肥大手术切除后再发概率大概有20%，临床治疗中术后再发案例也屡见不鲜，有术后三个月即发者，更有二次手术后又发者。通常来说，年龄越小复发率越高。对于重度肥大患儿，手术治疗可快速消除患儿临床症状，解除痛苦，为临床首选，但考虑此法属于有创治疗，且有报道称，术后发生下呼吸道感染的比率增加，不易被一些患儿家属接受。药物方面，西药治疗虽能短期改善症状，但长期效果不理想，目前还没有特异性针对腺样体肥大的药物，西医临床上常用内舒拿、欧龙马联合孟鲁司特钠、氯雷他定等治疗，甚至临床中亦存在使用左氧氟沙星鼻滴联合顺尔宁治疗，这些药物理论上可快速缓解临床症状，如鼻塞、打鼾等，尤其是伴有鼻炎、鼻窦炎的患儿效果更加显著，但一旦停药症状就会反复发作。近年来，中医药治疗蓬勃发展，并取得了可观成绩，获得更多患儿家长的认可。腺样体肥大的中医药治疗，通过扶正祛邪，既能缩小腺样体畅通呼吸道，又可调节小儿脏腑功能提升免疫力，缓解鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症，不失为临床简、便、 廉、验的治法之一。

1 中医对本病的认识

腺样体肥大在古代文献中尚未发现明确的病名记载，根据本病的临床症状及体征，可参考“鼾眠”、“鼻窒”、“顽颗”等疾病。如《伤寒论·辨别太阳病脉证并治》：“风湿为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”；《诸病源候论·卷三十一》称其为鼾眠：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也。气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声。”；《素问玄机原病式·六气为病》曰之为鼻窒：“鼻窒，窒，塞也。”；《灵枢·忧患无言》谓之顽颗：“顽颗者，分气之所泄也……人之鼻洞涕不收者，顽颗不开，分气失也。”

2 病因病机

从临床角度来说，本病常见的致病因素不外乎内外因两个方面，主要包括脏腑虚弱、饮食内伤及外感六淫三方面。目前中医界尚无对儿童腺样体肥大的病因病机的详细阐述，遂按照中医学常用的分类方法，将其分为内因和外因两部分。外因责之于感受外邪，有风寒、风热之别。内因则多为肺脾二脏不足或饮食内伤。

2.1 外感病因

小儿为稚阴稚阳之体，气血津液未盛，腠理不密，卫气失和，易感外邪，又因小儿体虚，宣肺透邪能力不足，使邪滞鼻咽，久之化热化火，日久成痰成淤，阻滞经络，闭塞鼻咽而引发本病。

2.2 脏腑虚弱

小儿“脾常虚，肺常不足”、“脾主生痰”、“肺主贮痰”；肺卫不固，腠理疏松，卫表不固，子盗母气，脾气亦因而虚弱，则肺脾气虚，尤易感受六淫邪气而发病；或因脾常不足，脾虚痰浊上泛，阻于鼻咽，肺气失司而成本病。

2.3 饮食内伤

小儿脾胃虚弱，过食肥甘厚味，加之少动，脾失健运，不能运化水谷精微，久则聚湿生痰，痰湿聚集于鼻咽部，导致腺样体增生肥大。

3 分期辨证论治

《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》[3]将腺样体肥大分成肺脾气虚证、肺肾阴虚证、气血瘀阻证、痰凝血瘀证。任现志教授认为AH 治疗多采用“急则治其标、缓则治其本”的原则，结合门诊治疗情况，认为AH 患儿以痰凝血瘀证多见，在辨治AH 患儿的过程中，任现志教授认为肺脾气虚是AH 发病的本质，痰、淤为表象，故将本病分为初期和中后期论治。疾病初期，打鼾、张口呼吸甚至呼吸暂停等临床症状明显者，其对儿童身体的主要影响是可致患儿缺氧和气流改道而致面部颌骨发育异常，故解除腺样体鼻咽阻塞是关键，对于此种实证急性期，尤其是伴有外感或是鼻塞、流黄脓涕等鼻炎、鼻窦炎症状者多以驱邪为主，治疗当以豁痰祛瘀、宣肺通窍为主，配伍清热解毒之品；而对于疾病中后期之虚实夹杂证候，主要为肺脾气虚，夹杂痰滞瘀阻之象，尤其是经治疗后临床症状明显好转、临床辅助检查A/N 比值明显下降且平素体质较差易感儿则以补益肺脾、益气固本为主，兼以化痰祛瘀。同时在整个治疗过程中应尽量减少患儿反复呼吸道感染。总之，治疗小儿腺样体肥大应因人因地因时制宜，不可拘泥。

3.1 初期常从痰、瘀论治

AH 患儿疾病初期常从豁痰祛瘀、宣肺通窍论治。临床多表现为夜间打鼾，张口呼吸，夜寐不宁，形体消瘦、呼吸暂停及夜间憋醒等，多数患儿常伴有反复鼻塞，流黄脓涕，反复咳嗽等，少数患儿伴有听力下降等。查体常可见扁桃体肿大，可附有分泌物；舌红或紫暗，苔腻，脉滑或涩[4]。辅助检查鼻咽X 线片检查发现A/N 比值异常。因小儿形气未充，脏腑娇嫩，肺脾不足，外邪易于侵袭咽喉，导致气血郁滞，痰湿内生，互结于咽部；加之南方气候湿热，易困遏脾气，小儿多食少动，脾失健运，水湿运化不足，湿聚成痰，痰湿聚集于鼻咽部导致腺样体肥大。任现志教授认为腺样体肥大乃痰湿凝聚于咽，形成痰核壅塞气血所致，常有痰壅、瘀阻之征，治以豁痰祛瘀、宣肺通窍为法，当以化痰散结药为主配伍行气化瘀药。

3.2 中后期常从肺、脾论治

患儿疾病中后期及经前期治疗症状缓解者常从补益肺脾、益气固本为主，兼以化痰祛瘀论治。临床多见打鼾、张口呼吸，可伴有间断性、交替性鼻塞，流清涕，干咳无痰或咯少量白痰，精神疲倦，少气懒言，声音低怯，汗多，腹胀，纳少，便溏，平素易病；查体常可见扁桃体肿大；舌淡胖有齿痕，苔白，脉缓弱[5]。任现志教授认为该病发病本质与肺、脾气虚有关，“脾为生痰之源”，小儿脾常不足，湿困脾气，脾脏运化失职，湿聚成痰，痰湿聚集于鼻咽部而致腺样体肥大；脾虚日久则致气血亏虚，故见精神疲倦、少气懒言、声音低怯、腹胀、纳少、便溏、舌淡胖有齿痕、苔白、脉缓弱等；湿浊上泛，滞于鼻窍，可见打鼾、张口呼吸、腺样体肿大等相关症状；小儿先天肺常不足，再加之母病及子，则卫表不固，肺气虚弱，失于宣降，故见咳嗽、汗多。法补益肺脾、益气固本为为主辅以化痰散结之品。

4 案例举隅

案例：邓某，男，6 岁，2018 年11 月21 日初诊，主诉：夜间打鼾2 年余；现病史：患儿2 年前无明显诱因出现夜寐打鼾，伴有夜间张口呼吸，偶有呼吸暂停及夜间憋醒，平卧打鼾甚，侧卧缓，不喜趴睡，鼻塞流黄脓涕，无头痛，无咳嗽，纳食尚可，二便尚调。既往慢性鼻窦炎病史。查体：扁桃体左侧III°肿大，右侧II°肿大；鼻甲肥大，鼻腔内可见脓性分泌物；舌紫暗，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：当地医院鼻咽部侧位X 片提示腺样体肥大，A/N 比值约0.9。因患儿家长排斥手术，故前来就诊。中医诊断：鼻窒病。证型属痰凝血瘀证。西医诊断：腺样体肥大伴扁桃体肥大；慢性鼻窦炎；法当豁痰祛瘀、宣肺通窍。处方：黄芩6g 川芎6g 天花粉6g 辛夷6g白芷10g 鱼腥草12g 丹参10g 蒲公英15g 北沙参6g 桔梗6g甘草3g 7 剂，每日1 剂，水煎服。按：本例腺样体肥大患儿治疗需抓住痰、热、淤互结的病机，处方做到宣散有度，注重豁痰清热化瘀。其中辛夷花、白芷、鱼腥草疏风宣肺通窍，蒲公英、黄芩清热利咽，浙贝母、天花粉清热散结，川芎、丹参活血化瘀，北沙参养阴清热，甘草调和诸药，桔梗载诸药上行，并与甘草同行，为舟楫之剂。治疗当有良效。

2018 年11 月28 日第二诊，服上药后，夜寐张口呼吸、打鼾缓，打鼾时间较前缩短，鼾声减轻，受凉后出现外感症状，低热、鼻塞流脓涕、咳嗽加重，纳食可。查体可见双侧扁桃体II°肿大。舌暗，苔黄稍腻，脉滑数。方药：黄芩6g 川芎 6g 天花粉6g 辛夷6g 白芷10g 鱼腥草12g 丹参10g 蒲公英15g 北沙参6g 桔梗6g 甘草3g 金银花10g 连翘10g 射干6g 7 剂，每日1 剂，水煎服。按：患儿有新感时，腺样体肥大症状会有反复，此时急则治标，以疏风通窍为主，续化痰祛瘀之法，做到一方治多病，原方加予金银花、连翘、射干清热解毒止咳，若后安可逐加玉屏风散防复感，此病不可急，宜缓治。

2018 年12 月5 日第三诊，患儿咳嗽平，打鼾声明显好转，仅侧卧位偶有鼾声，无鼻塞流涕，纳可，舌红、苔白、脉滑。患儿平素易感，现外邪渐祛后逐加补气固表之品以固其本，同时守化痰祛瘀散结之品巩固本病治疗。处方：川芎6g 天花粉6g 黄芩6g 法半夏6g 陈皮6g 威灵仙10g 生黄芪10g 炒白术10g 防风6g 党参10g 茯苓10g 甘草3 g 7 剂，每天1 剂，水煎服。上方中生黄芪、炒白术、防风、取玉屏风散固表，又以党参、白术、茯苓取四君子汤之益气健脾之意，以党参代人参，主归肺脾二经，补肺脾之气，白术可燥湿健脾，去湿化痰的同时又可补益脾气，增强脾脏运化水谷之力，法半夏、陈皮相须为用，又合以茯苓取二陈汤化痰理气之功，做到“气顺则痰消”之意，威灵仙软坚散结祛湿，黄芩清热利咽，天花粉清热散结，川芎活血化瘀，甘草调和诸药。全方共筑补肺健脾散结之意，又合以祛瘀化痰散结之功。

2018 年12 月12 日第四诊，服上药后，患儿无咳嗽，呼噜声消，无鼻塞流涕，纳可，舌红、苔淡白、脉细数。复查鼻咽部侧位X 片提示A/N 比值约0.53。患儿平素易感，目前适以补肺健脾之品以固其本，兼少量化痰祛瘀之品，原方基础上减黄芩、天花粉、川芎，再服7 剂，嘱避风寒，慎起居，调饮食，以防反复外感而致本病再发。按：患者肺脾虚为本，气营化生不足，卫表不固，感受外邪，然小儿体虚，宣肺透邪能力不足，使邪滞鼻咽，化火化热，日久成痰成淤，阻滞经络，闭塞鼻咽而引发本病。前期以化痰祛瘀兼以顾护肺脾，后期标症已缓，以固其本防外感，续补肺脾，固营卫，以固护营卫之玉屏风散、益气健脾之四君子汤等之品，当有良效。后期随访半年未见复发。

心得：因小儿生理特性，多肺脾不足，又所谓虚之处，即是藏邪之处。故治疗过程中需调治思路，一般是先去实邪，比如化痰祛瘀兼益气固表，后期培补中宫为主兼以散结收工。因小儿肺脏娇嫩，肺常不足，卫表不固，常自汗出，而反复外感可致本病复发，调治需要时间，当细致治疗与调护。

5 结语

轻度AH 患儿若无明显临床症状及睡眠呼吸障碍，早期可暂不治疗但应重视生活调整，并密切关注疾病进展及症状表现[6]，如有必要及时进行干预治疗。AH 患儿平素应更加注重预防： 预防感冒、避免接触过敏原[7]、合理饮食，如减少甜食及油腻食物的摄入、减少或尽量避免二手烟的吸入[8]。锻炼身体、控制体重[9]等也可能对腺样体肥大及睡眠呼吸障碍有改善作用。中医药治疗儿童AH 具有疗效好、痛苦少、不良反应少的优点，在临床中显示出不可替代的优势。但有关儿童AH 的病因病机、辨证论治、治法方药等尚未形成统一的认识与诊疗指南，中医特色治疗的研究及临床大数据分析也较少，是今后儿童AH 治疗研究中值得探讨的问题。需要注意的是临床中用中药治疗一段时间无效者，应选择手术治疗，以减少并发症发生。