老年股骨粗隆间骨折围手术期联合应用利伐沙班和氨甲环酸对出血和凝血的安全性研究

2020-12-25钱坤陈寅裴保安徐亮吴立生

世界最新医学信息文摘 2020年24期

钱坤，陈寅，裴保安，徐亮，吴立生★

（1.山东第一医科大学（山东省医学科学院），山东泰安；2.临沂市人民医院创伤外科二病区，山东临沂）

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近年来随着人们寿命的延长，老龄化社会也越来越明显，随着骨质疏松患者的增加，股骨粗隆间骨折呈现出高发趋势，据统计至2050 年，全球约有6 亿3 千万的髋部骨折患者，其中有一半为股骨粗隆间骨折[1]。目前在治疗股骨粗隆间骨折中通常把手术作为第一选项，但由于老年患者通常伴有内科合并症，且对手术及麻醉耐受力差，围手术期容易发生贫血及低血容量，且老年患者股骨粗隆间骨折后长时间卧床易并发下肢静脉血栓。所以对于老年股骨粗隆间骨折手术治疗中出血与抗凝的管理至关重要[2]。目前PFNA 因其操作简单，微创切口，对老年骨质疏松患者固定牢固等优点成为治疗股骨粗隆间骨折主要的髓内固定方式。术中显性失血量少，但术后老年患者易导致贫血，说明PFNA 治疗股骨粗隆间骨折术后隐性失血量大。有临床研究发现，应用PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折，患者围手术期总失血量平均为899mL，其中显性失血量平均为150mL，隐性失血量平均为749mL，隐性失血量可达总失血量的83.3%[3]，这表明老年股骨粗隆间骨折PFNA 固定术后患者隐性失血是围手术期最主要的失血部分。且在自然病程情况下术后第3～5d 血红蛋白下降最低，之后血红蛋白逐渐上升，这说明隐性失血在术后1～5d 内持续存在，临床医生容易忽视，隐性失血是威胁老年患者术后安全的一个重要危险因素[4]。氨甲环酸静脉注射或伤口周围局部应用可明显减少髋膝关节置换术后的出血量，同时又不增加术后血栓形成，具有良好的效果和安全性[5]。目前国内有研究发现，TXA 静脉注射可显著减少粗隆间骨折PFNA 内固定患者围手术期的总失血量和隐性失血量，减少患者输血率，同时不会增加血栓形成的风险；但是国外最近一项的多中心随机、对照、双盲临床研究发现，股骨粗隆间骨折患者行PFNA内固定，术前和术后3h 静滴注射TXA（15mg/kg）虽然可降低骨折围手术期的总失血量和隐性失血量，但会增加术后患者血栓形成的风险，因此他们不建议应用于髋部骨折手术[6]。且查阅文献发现对于氨甲环酸在老年股骨粗隆间骨折PFNA 内固定中，用法、频次与剂量也存在较大的争议，且对氨甲环酸是否可用于股骨粗隆间骨折的安全性也存在争议，而且术后抗凝药物种类的选择、时机也存在异议。因此对于老年股骨粗隆间骨折围手术期联合应用利伐沙班和氨甲环酸对出血和凝血的安全性，以及最佳的使用方法需要进一步研究。

1 老年股骨粗隆间骨折PFNA 内固定应用氨甲环酸和利伐沙班的有效性、安全性研究

查阅相关文献目前临床关于氨甲环酸的用法（静脉注射、伤口周围局部应用、单次应用、多次应用）和术后抗凝药物的选择（种类、时机）主要有以下几类：

1.1 股骨粗隆间骨折患者行PFNA 内固定，术前将500mgTXA+250mL 生理盐水中静滴，扩髓后将500mgTXA+20mL 生理盐水注射到髓腔内[7]，术后12h 低分子肝素钙4100U 皮下注射QD，抗凝到术后14 天。围手术期采用静脉注射联合伤口周围局部应用TXA，可显著减少老年股骨粗隆间骨折PFNA 髓内固定患者的失血量，降低输血率，不会增加术后动静脉血栓的发生率。

1.2 行股骨粗隆间骨折PFNA 内固定患者，术前30min 将TXA（20mg/Kg）+NS（250mL）静脉滴注[8]，根据患者体质量给予低分子肝素：术后6h 给予2500IU，以后5000IU/QD 直至出院。术前TXA（20mg/Kg）静脉滴注能显著减少股骨粗隆间骨折围手术期患者失血量，术后常规抗凝，也不增加术后血栓形成风险。

1.3 在股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定中，患者术前10min 及术后5h 静脉滴注TXA（10mg/Kg）[9]，术后12h 皮下注射低分子肝素钠4250IU 抗凝治疗，术前及术后静脉应用TXA+术后低分子肝素抗凝能够明显减少患者术后隐性失血量，也不会增加术后静脉血栓形成风险。

1.4 在股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定患者术前1 小时将TXA（1g）+NS（100mL）静脉滴注[10]。术后24h 开始使用低分子肝素进行抗凝，常规剂量3000IU/QD 皮下注射，连续应用7 天。术前1 小时使用TXA+术后低分子肝素常规抗凝能显著减少患者显性失血量和隐性失血量，并不会增加下肢静脉血栓形成的风险。

1.5 股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定中将TXA 注射液2mL+20mL生理盐水中，并在扩髓后使用注射器注入股骨髓腔内[11]，术后12h 低分子肝素钠静脉注射，PFNA 术中髓腔内应用TXA+术后低分子肝素钠抗凝可以有效降低病人围术期的隐性失血量，不增加术后下肢深静脉血栓形成风险。

1.6 在股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定患者中，手术结束置入尾帽前将TXA0.25g+50mL 生理盐水沿扩髓孔注入股骨髓腔内[12]，术后12h 给予依诺肝素钠注射0.4ml/qd 皮下注射。术中局部应用TXA+术后依诺肝素皮下注射可明显减少老年股骨粗隆间骨折围手术期总失血量，减少输血，同时并不增加血栓形成的风险。

1.7 股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定患者，术前15min 将TXA（15mg/kg）+NS（100mL）静脉滴注[13]，术后常规抗凝。术前静脉应用TXA+术后常规抗凝可减少术后隐性失血量，不增加血栓形成风险。

1.8 在股骨粗隆间骨折手术中分为单次给药组和多次给药组：单次给药组，术前TXA20mg/kg 静脉滴注；多次给药组，术前TXA20mg/kg 静脉滴注，术后3、6h 再次静脉滴注TXA10mg/kg[14]，术后常规抗凝。术前静脉注射TXA+术后抗凝可以老年股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血量，术后多次重复应用TXA 能进一步减少失血量，且并不增加血栓形成风险。

1.9 股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定患者术前和术后3h 各静脉滴注TXA10mg/kg[15]。患者术前及术后静脉滴注TXA 可显著较少围手术期失血量，不增加血栓形成风险。

1.10 在股骨粗隆间骨折PFNA 内固定关闭伤口前TXA（3g）局部浸润[16]，手术后12h 静脉注射低分子量肝素。骨折部位局部应用TXA+术后低分子肝素抗凝，可以减少术后出血，同时可降低输血率，不增加血栓形成风险。

1.11 在老年股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定患者术前静脉滴注TXA（10mg/kg）[17]，术后6 小时口服利伐沙班，常规抗凝治疗14 天。内固定患者术前静脉滴注TXA10mg/kg，并不能减少PFNA 术后患者隐性失血量。

1.12 在老年股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定患者关闭伤口前TXA（2g）伤口周围局部浸润[18]。术前局部使用TXA 不能减少术后隐性失血和显性失血，并不能减少患者围手术期输血。