从“痹”“痿”探讨特发性炎性肌病合并间质性肺病

2020-12-25彭井华贾新华

安徽中医药大学学报 2020年1期

彭井华，贾新华

(1.山东中医药大学,山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250011)

特发性炎性肌病是一组以横纹肌受损为特点的慢性炎症性改变的自身免疫性结缔组织疾病,可累及肺脏等多个系统。其中间质性肺病是较为常见且严重的并发症之一。目前现代医学仍缺乏行之有效的治疗方法，临床上以糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗作为一线方案，同时生物制剂、血浆置换等为临床提供了更多的治疗选择，但存在着不良反应大、费用昂贵等问题。中医辨病与辨证相结合，在重视瘀阻肺络的基础上，从痹、痿、由痹及痿论治，取得了一定的疗效，为特发性炎性肌病合并间质性肺病提供了新的诊疗思路。

特发性炎性肌病属于中医学“肌痹”“肌痿”范畴，《黄帝内经》有关于肌痹的最早论述，《素问·长刺节论》：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹”，可见肌痹主要以肌肤疼痛为主，病位在肌肤。随病情进展，后期筋脉失养，难以束骨利关节，肌肉痿弱不用，称为“肌痿”。间质性肺病属于中医学“肺痹”“肺痿”范畴，肺痹即肺气郁闭，宣降失常，痹阻不通,气血失于流畅,从邪实而言；肺痿即肺叶痿弱不用，肺气阴两虚，从本虚而言。特发性炎性肌病合并间质性肺病从“痹、痿”论治，痹言邪闭，气血郁滞，肺络及肌腠为痰浊瘀血等所阻滞，虽以正虚为基础，但偏于邪实；痿言正虚，气血津液亏虚，肺络及肌腠失养，肺叶及肌腠痿弱不用，以正虚为主。临床上可表现为由肌痹继发肺痹，由肺痹继发肌痹，由肺痿继发肌痿，由肌痹、肺痹发展为肌痿、肺痿等多种形式。

1 肌痹、肌痿、肺痹、肺痿病情转化形式

1.1 由肌痹继发肺痹临床上大多数患者以肌痹表现为首发症状，表现出近端肌肉酸痛、触痛、肿胀，初期并无咳嗽、咳痰及胸闷、憋喘等症状。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以至阴遇此者为肌痹”，指出风寒湿等外邪侵袭人体，人体感邪而发病。《诸病源候论》曰：“此由血气虚弱，若受风寒湿毒，气血并行肤腠，邪气盛，正气少，故血气涩，涩则痹，虚则弱，故令痹弱也”，肤腠感受风寒湿毒，加之素体气血虚弱，邪滞气血，滞而为痹，病因病机存在着正虚与邪实两方面。《素问·痹论》云:“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”五体合五脏，五体痹经久不愈内舍于五脏导致五脏痹，疾病由表入里，由浅入深，病情加重。肌痹不已内舍于脾，脾失运化，脾土灌四旁功能失司，母病及子，导致肺痹。张昭等[1]认为一种五体痹可导致多种五脏痹，五脏痹之间亦可相互传变。王英等[2]亦通过“五体合五脏”痹证理论，论述了结缔组织病合并间质性肺病的相关性，认为五体痹不愈，内舍其合，继而可引发呼吸系统损害，最终导致肺痹的发生。刘娜等[3]认为特发性炎性肌病缠绵不愈,日久邪气内传于肺,痰、毒、瘀相互搏结，气血痹阻肺络。临床上善用地龙、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等虫类药以入血中搜剔，攻通邪结。此外，久病必虚，可在活血化瘀通络基础上酌加党参、黄芪、木香、苏子等补气、行气药物。此阶段以邪实为主，病情尚轻，故治疗上以宣肺解毒为主，酌加活血化瘀、补气理气之品。

1.2 由肺痹继发肌痹临床上部分患者以肺痹表现为首发症状，感受风寒湿热等外邪后，外邪直中肺脏，表现为咳嗽、咳吐白黏痰，胸闷气急等，起初并无四肢肌肉酸痛、皮肤红斑等外在症状。肺主皮毛，肺将脾运化的水谷精微向外输布于肌腠，使肌腠得到润养，避免外邪入侵。肺脏受邪，则肌腠失于润养，不荣则痛，肌腠不固则易受邪，外邪阻滞肌腠，不通则痛。且“有诸内必形于外”，肌腠气血阻滞，瘀久化热，表现出四肢肌肉酸痛，皮肤粗糙硬化，眼眶、前胸等部位皮肤出现红斑，继发肌痹表现。刘晓莹等[4]以“肺主皮毛”为依据论述间质性肺病合并多发性肌炎或皮肌炎的发病机制，指出肺与皮毛在生理病理上相互影响、相互传变。严冬阳等[5]亦认为五脏痹可传变至五体。笔者认为，肺痹继发肌痹并不是邪气外出、疾病向愈，而是肺痹的外在体现。《素问·痹论》：“痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”痹入脏，则脏为邪蒙，脏中真气受损，真气耗损则半死半生。临床发现以肌痹起病的患者病情进展较快，更易表现出胸闷憋喘，稍动即喘，咳喘无力等肺叶痿弱不用的症状，其病情重，病死率高。龙现明等[6]临床观察发现，33例以间质性肺病起病的皮肌炎患者中有12例死亡，病死率高达36%。

1.3 由肺痿继发肌痿临床上少数患者初起即表现出胸闷、憋喘、咳嗽、咳痰的症状，且短时间内胸闷、憋喘呈进行性加重，同时或之后可表现出四肢肌肉酸痛、软弱无力，周身皮疹等症状，甚至存在尚未表现出肌肉损害症状而死亡者，病情进展迅速，病死率高。此类患者素体虚弱，外邪直中于肺，正气不足无以抗邪，外邪煎熬肺中津液，肺叶痿弱不用，肺亦难以输布津液于肌腠，肌腠失于濡养，呈现一派虚象，以本虚为主。以气血阴阳俱虚表现者可选肾气丸合归脾汤或参附汤以大补阴阳；以气阴欲脱表现者可选参附龙牡石英汤合都气丸以补肾纳气固脱[7]。石书梅等[8]发现以肺部症状为首发的多发性肌炎患者病情易反复，治疗效果欠佳。陈小波等[9]应用无创呼吸机合并大剂量糖皮质激素治疗8例以急性间质性肺病为主要症状的肌炎患者，仍有2例患者死亡。王洁蕊等[10]研究发现抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性的肌炎患者更易合并急性或亚急性间质性肺炎，9例患者中有4例死亡。由此可见，此类患者病情进展迅速，病死率高。

1.4 由肌痹、肺痹发展为肌痿、肺痿随病情进展，标本虚实之侧重发生改变，由邪实为主逐渐演变为以正虚为要，病机由气血郁滞为主逐渐转变为气血津液亏虚为主，脏腑由肺及肾，肺肾气阴两虚，络虚不荣。患者表现出呼吸浅快、动则气短、干咳、发绀、周身无力等症状。郑忻等[11]认为久病肺气亏虚，难以肃降，且久病及肾，肾气不足，无力摄纳肺气，二者相互影响，导致气不敛降，而出现憋喘气短、呼多吸少、动则尤甚、呼吸表浅等表现。王冉然等[12]认为疾病后期以脾肾不足、气虚血瘀为主，脾为先天，肾为后天，脾肾亏虚，则肺和肢体痿弱不用。李芊芊等[13]认为此阶段不可拘泥于痹或痿任意一方，治疗上应痹痿兼顾，攻补兼施，偏重于瘀血痰浊阻滞者则从痹论治，酌加补益之品，偏重于肺叶、肌腠痿弱不用者从痿论治，酌加化痰解毒通络之品。李燕村等[14]认为患者长期应用激素或免疫抑制剂等药物，损伤脾胃，同时耗气伤阴，且素体虚弱，故应健脾与养阴并行，培土生金，可减轻激素的不良反应。此阶段为疾病后期，病情危重，难以转归。

2 关键病机为瘀阻肺络

叶天士首创“久病入络”之说，指出“初为气结在经，久则血伤入络”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。气血之运行、阴阳之营运皆与肺络相关，且肺络内连脏腑外络肢节，并具有渗灌濡养的作用。肺络为病则肺络气血运行不畅，凝滞留而为瘀,瘀阻肺络，痹阻不通,肺络失于濡养,以易滞易瘀、易入难出为主要病机[15]。不论从痹或从痿论治，瘀阻肺络贯穿疾病始终。黄丽娜等[16]认为肺为血脏，肺生血，肺依托宣发肃降功能，将水谷精微物质上归于肺，将所生之血输布滋养全身。肺主气、朝百脉功能失调则易生瘀，瘀血贯穿疾病全过程，临床上应用地龙、蜈蚣、川芎、丹参、桃仁、红花等活血化瘀。温成平[17]亦认为瘀阻肺络是疾病发展的重要环节，特别是在肺纤维化阶段，肺络乃营卫气血津液输布之通道，五脏六腑之枢纽，久病入络，血流之中，必有瘀滞，导致病情缠绵不愈。“络以通为用”，田丽等[18]紧扣痹阻肺络、本虚标实的病机，对络虚为主者治以补阳还五汤合玉屏风汤以通补肺络，对络痹为主者治以通畅肺络，选用桃仁、乳香、当归尾、羌活等药物。“络以辛为通”，宫晓燕重视辛味药物的应用，以桂枝、细辛等辛温通络，以当归、桃仁、赤芍、川芎等辛润通络，以薤白等辛香通络，共奏散结化瘀、宣通肺痹之效[19]。

3 典型病案

患者吕某，女，45岁，2018年12月5日就诊于山东中医药大学附属医院门诊。主诉：反复咳嗽、活动后憋喘1年余，加重1个月余。患者1年前无明显诱因出现咳嗽，未予以重视，后咳嗽逐渐加重，伴有活动后憋喘，遂于当地医院住院治疗，胸部CT示，双肺间质性改变。查抗核抗体定量：胞浆型 1∶1 000，抗Robert 52抗体阳性，住院期间前胸部出现红疹，并伴有双下肢疼痛，双手食指及中指外侧皮肤粗糙，遂查肌炎谱示抗苏氨酰-tRNA合成酶抗体阳性，确诊为“皮肌炎合并间质性肺病”。给予甲基强的松龙40 mg每日1次治疗并逐渐减量，好转后出院。出院后糖皮质激素逐渐减量至10 mg每日1次维持。患者1个月前受凉后咳嗽较前加重，服用止咳类药物，效果不明显，遂来诊。症见：咳嗽，咳少量白痰，活动后憋喘，平步缓行尚可，双下肢酸痛，乏力，双手食指及中指外侧皮肤开裂、脱屑，自汗，纳眠尚可，二便调。舌暗红，苔白略腻，脉沉。听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音。中医诊断：肺痿病，辨证分型：肺脾两虚，痰瘀阻肺。治法：补脾益肺，祛痰化瘀通络。处方：生黄芪30 g，炒山药、蜜紫菀、川牛膝、怀牛膝、红花、川芎、白前各15 g，桔梗、陈皮、地龙、炒白术各12 g，当归9 g，甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。2018年12月19日复诊，患者咳嗽咳痰较前减轻，活动后憋喘较前缓解，体力较前略有改善，舌暗红苔白，脉沉。因患者病情稳定，遵《难经》“损其肺者益其气”之旨，故黄芪加量至45 g，并加用党参30 g，以增强益气之效，加用全蝎6 g以增强化瘀通络之功，继服14剂，后随证加减，患者病情平稳。

按患者中年女性，有特发性炎性肌病合并间质性肺病病史，1年前患者咳嗽、活动后憋喘，胸部出现红斑，此时邪实为主，外邪侵犯肺脏，肺失宣降，卫外失职，腠理不固，肌肤气血痹阻不行，发为红斑、咳嗽等，属“肺痹”范畴。患者平素长期规律服用糖皮质激素，易耗伤气阴，正气虚无力抗邪，复感外邪，外邪直中肺脏，耗伤肺中津液，炼津成痰，且气不行则血不畅，痰瘀痹阻于肺络，阻碍气血运行，肺叶失于濡养，痿弱不用则成“肺痿”，综合脉症，四诊合参，辨证为肺脾两虚、痰瘀阻肺证。患者久咳，耗伤肺气，气失宣降，久则子病及母，损伤脾气，无力运化水谷精微，气血失于布摄，瘀滞不行，与痰湿搏结，阻滞肺络。方中以黄芪、炒山药、炒白术以培土生金、补益肺脾；蜜紫菀、桔梗、陈皮、白前为止嗽散中主药，可宣肺健脾、理气化痰；当归、桃仁、红花、川芎以活血化瘀；地龙、全蝎为血肉有情之品，入络以通血脉、化瘀血；川牛膝、怀牛膝共用既补肾气又活血祛瘀；生甘草补脾益气、调和诸药。全方共奏补脾益肺、祛痰化瘀通络之功。