数字化病案室的内涵以及构建与管理

张杰

（昆山宗仁卿纪念医院 病案室，江苏 昆山 215300）

0 引言

数字化病案室是一种有别于传统的病案室类型，是一种传统的以纸质主体的病案管理的病案种类，纸质病案在现阶段的病案室发展上存在着较多的问题；例如纸质病案在面临日益增长的情况下会给病案的管理带来困难，纸质病案在储存的过程中需要大量的空间进行储存，并且对纸质病案储存时还需要付出大量的物力以及财力，消耗大量的资源。其次，纸质病案在管理方面存在着效率低下的问题，病案的使用及共享都十分的不便[1]。再者，纸质病案在进行病案信息的处理以及开发利用的过程中效率较低，而纸质病案作为医院的重要资料以及宝贵的财富，进行有效的保存，才能够充分的进行开发利用，将其中丰富的临床信息及科研管理信息应用，获取出有效的医学信息；因此，“数字化病案室”这一种运用信息技术将基本的病案信息转入数据库，通过网络为需求者提供服务的病案信息系统具有重要的意义[2]。本文拟对数字化病案室的内涵，如何进行有效率的构建以及现阶段数字化病案室的管理问题等内容进行探讨研究。

1 数字化病案室的具体内涵

“数字化病案室”于现阶段而言并无具体且权威的定义，就表达而言与“数字化病案室”比较接近的有“数字病案室”“电子病案室”或是“虚拟病案室”等这三种表达的方式。关于“数字化病案室”具体意义表达为：一种采用信息网络技术进行对数字化病案的主体构建的病案室，主要是对病案进行数字化的处理和储存，并在此基础上提供相对应的数字化服务，例如提供病案的检索和查询。广义上而言的“数字化病案室”是指针对病案将其进行有效的归档处理以及流通整理的一个过程。“数字化病案室”特征显著，常见的有以下几个特征特点：①病案信息收集及整理高效性以及高质量，能够利用高效率及高质量的信息技术对病案对信息进行收集和整理。②信息的高度整合。通过将全院的病案信息进行整合，能够将医院内的病案信息集成海量的病案资源是“数字化病案室”最为主要的特征。③信息服务的高水平。海量的病案资源，能够为医院中的临床部门、科研部门、管理部门，甚至所涉及的医院外部的患者，社会机构提供较为高水平、高质量的病案信息服务[3]。

2 数字化病案室构建

数字化病案室相较于传统的病案室，最大的区别特点就是引入的信息技术，一个完整的数字化病案室是一项巨大的系统的工程，对系统的设计及实施也有较高的标准要求。

2.1 基础建设。数字化病案室的基础构建主要依赖基础设备的支持，对于基础的设施设备应该保证其有足够的储备容量以及快速的网络系统来支持病案室的构建[4-5]。构建的数据库常规的可选择Oracle或者是SQL Serever等主流的平台选择可以选择Linux、Windows等等。

2.2 数字化病案室所应用的系统。完整的数字化病案室，在管理使用过程中应该具备以下的应用系统：①需包括有纸质病历的归档系统，纸质病历系统指导是，针对以往患者的纸质病历进行相关的回收以及归纳，之后再进行相关的病理归档处理，病理归档处理包括分科的归档处理，主要是对病历的归档的情况，进行整合并生成归档情况并研究其未交缺交的数据；②还需要包括有，关于电子病历的归档系统：针对的是电子病历的归档分科处理的系统，这样的系统应该包括有完整性的审查功能，以及病历的归档时间。③病案的数字化影像形成处理系统：这一系统主要针对的是纸质病案进行数字化影像的处理，也包括电子病历无法包含在内的知情同意书等医疗文件，对其进行数字化影像处理。数字化影像通常包括有两种形式，数码扫描以及数字化扫描；可根据实际的情况进行选择，具体使用均可沿用两种研究方式。④数字化病案信息的相关检索系统：针对是临床的需求以及科研的需求，主要是根据病案的信息来针对性的检索。在获取到相关的病案信息列表之后，若是在允许检阅的权限范围之内，就可对病案进行进一步的阅读。这样的信息检索相当于“虚拟化数字化的病案图书馆”，病案数据在允许检阅的范围之内相当于进行了二次开发，而建立可供研究的专用专题病案数据可，就可以满足相关的科研部门所需的病案信息的需求，提供宝贵的信息财富。⑤病历资料系统：病历资料主要针对的是患者或是相关的保险机构，基础的病历资料能够给患者提供资料复制，数字化病案采取信息的纸张打印也就相当于用户资料进行复制，但是由病历资料系统打印出来的资料更为简便快捷。病历资料系统系统的必要功能，应该注意在设置的过程中应该提供相应的用户信息登记、身份证明资料、服务收费等资料程序功能。

3 数字化病案室的管理

3.1 数字化病案室于管理初期存在问题

3.1.1 数字化的病案管理工作存在工作制度不完善问题：在数字化病案室成立之后，病案的管理仍然沿用着传统的病案管理制度，因此数字化病案的交接上就会出现质量控制、纠纷数字化病案、院外机构调用、使用权限等问题，在没有具体的固定情况下，不仅会增加管理的难度，还会造成医疗信息隐患和医疗的纠纷的问题，一定程度上还会降低病案管理人员的工作效率。

3.1.2 数字化的病案流程存在缺陷：初期是针对已经归档上架的历史纸质病案进行逐页的翻拍数字化归档处理，由于工作空间的问题限制了工作人员，数量大，且流程复杂，导致数字化归档的时间不断的延迟，因此也造成数字化的病案使用效率低下的问题，例如在质量检查和复印需求、科研借阅方面常出现问题。

3.1.3 数字化病案过程中监管不到位：在管理初期时，病案数字化成像时出现了的图片页面倾斜、拍摄模糊、重影的状况，医院的反馈渠道早期时有缺失的状况，因此当使用者发现数字化的图片出现时，没有得到有效及时的解决。在面对收费问题、医疗纠纷类似等类型的数字化病案问题，没有作为区分管理，在服务系统中也没有出现提示，还存在着使用不当、打印限制和缺少修改等情况。

3.1.4 在使用上没有完全摆脱传统的纸质病案：主要是两个原因所导致，一方面，医护人员长期使用纸质病案进行病情的查看，使用电脑进行病情数字化处理还没有适应并且去转换，或是因为年龄等原因不熟悉数字化病案的查找以及设置。另一方面，数字化病案在医护人员不熟悉操作的过程中会减慢其归档的速度，这样一来就局限的数字化病案的适用范围和使用效率。或会导致不能够满足患者对病案的需求，或者是无法满足某些管理人员检查的需求，所以只能继续使用纸质病案进行服务。

3.2 数字化病案室管理改进

3.2.1 对病案的管理流程重组：针对数字化病案，进行全新的加工设置处理。①数字化病案：在对纸质病案进行编码质控后，将常规的流程改为交接登记、数码照片拍摄、图片转化、目录处理、图片分类、图片上传；②纸质病案：传统的数码拍摄进行传统的常规归档处理。

3.2.2 提高数字化病案的服务能力：①保证数字化病案与纸质病案的高度一致性。②提高数字化病案的归档效率，将数字化病案的流程标准化。③加强对数字化信息的安全管理：营造并保证数字化病案的网络环境的安全性，以防在进行信息处理的过程中数字化的病案信息外泄和丢失。在更换大容量的存储服务器后，对已经形成的病案数据进行双重备份，并且严格控制前台图片的拷贝，降低图片数据由于拷贝而形成的法律风险。④建设好数字化病案服务平台，对于数字化病案进行加密和等级分类，实现严谨科学的管理。⑤组织开展好数字化信息的培训工作，保证医疗专业技术和网络信息技术能够同步，保证医护人员在使用电子病历系统的规范性，并且要培养病案管理人员的服务能力和责任心。树立其良好的服务意识和良好的职业道德操守。

综上所述，数字化病案室，作为我院的一个重要医疗信息管理部门，有效的加强服务管理能力具有重要的意义，加强数字化病案室的服务管理，也是加强整个医院的综合管理能力。因此，提高医院的数字化信息病案管理具有必要性。