浅谈桂枝汤在治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期中的应用

黄秋霞，楚海波

（1.河南中医药大学，河南 郑州；2.郑州市中医院，河南 郑州）

0 引言

肩手综合征(handsyndrome，SHS) 为复杂性区域疼痛综合征I 型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛，也称反射性交感营养不良(RSD)，常发生于中风后1～3 个月，其发病率约达偏瘫患者的 12.5%～70.0%[1]，主要表现为患侧肩臂疼痛活动受限、上肢肿胀、皮肤改变，严重者可致患侧肩、手指的永久性畸形及患侧上肢肢体运动功能丧失等。然目前肩手综合征的发病机制仍不十分明确，其可能机制主要有腕屈曲位长时间受压、患肢关节的过度渗漏至手背组织，从而引起手肩部意外损伤导致水肿和疼痛。而脑卒中后肩手综合征患者多是由于长时间卧床或坐在轮椅上，手臂未按良肢位摆放，腕部长时间被迫处于屈曲位，腕关节屈曲阻碍静脉回流而致。肩手综合征可分3 期：Ⅰ期主要表现为肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现皮肤发红、皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛，此期持续时间可达3～6 个月，是最佳的治疗时期，此期如对出现的症状即时予以适当的治疗和护理，常可控制其发展，亦可痊愈。如不及时治疗可很快转入Ⅱ期、Ⅲ期，而Ⅲ期是不可逆的终末阶段，导致患手关节的皮肤和肌肉明显萎缩，可完全废用[2]。因此早期诊断、及时有效地治疗对脑卒中患者肩手综合征的防治具有非常重要的作用。目前西医治疗主要以减轻水肿、疼痛为目标，同时改善僵硬。一般采用药物治疗(激素短期的使用、钙通道拮抗剂、神经节阻滞剂)、交感神经阻滞及交感神经切除术、封闭、手术及各种物理康复治疗等。西药治疗方便、快捷，但是由于药物本身的吸收、分布、代谢、排泄等途径，具有起效慢、周期长、副作用明显等原因[3]，而且仅是缓解部分临床症状，不能从根本上控制和治疗肩手综合征的发生与发展，不能作为临床治疗肩手综合征的首选方法。因此临床上多用西药配合其他治疗方法做辅助治疗，但临床仍无特效的措施能使患者完全康复，因此积极探索有效、安全的治疗方法成为临床研究的热点。

中医很早就有关于肩手综合征的记载，如《灵枢热病》载:“偏枯，身偏不用而痛”。《灵枢刺节真邪》所云:“虚邪偏客身半，其入深内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。《金匮要略》云:“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂，此为痹。脉微而数，中风使然”。《针灸甲乙经》载:“偏枯臂腕发痛，肘屈不得伸手”,“肩时中痛，难屈伸，手不可举，腕重急”。《针灸大成》亦云:“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”。脑卒中后肩手综合征虽属中医“肩痹”范畴，但其病机又不同于由风寒湿病所引起的痹证。脑卒中后肩手综合征多在卒中后的恢复期。中医理论认为脑卒中后肢体偏瘫多是因气血亏虚、经脉阻滞、寒湿附于关节而致气血运行不畅，“不荣则痛”、“不通则痛”。导师认为该病属中风后“痹证”范畴。中风的病机总不离虚、火、风、痰、瘀、气血诸端。中老年人本已脏腑功能亏虚，加之中风后运动功能障碍，随着时间推移逐渐加重，久病入络，据祖国医学“久病多虚”、“久病多瘀”、“虚可致瘀”等理论学说，中风后气血亏虚、血液瘀滞更甚，致血行失畅，脉道不利，血瘀壅气，则气血难达四末，筋脉肌肉失荣，故出现偏瘫侧肩、肘、腕胀痛、酸疼或刺痛、活动受限，皮肤潮湿、发凉、发紫等征象。该病病机多为本虚标实，本为脏腑功能失调引起的气衰血少，标为气滞血瘀，脉道不利所致的营卫失调[4]。因此导师楚海波主任医师认为治疗上应当标本兼治，以益气养血、通经和营为要[5]。柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤是“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。《历代名医良方注释》中指出桂枝汤方中“桂枝和而不烈，刚而不燥……可发汗，可止汗，可祛邪，可扶正…并可宣灵窍以回苏，柔经隧以镇痉”，其他药则能养血敛阴，柔肝健脾，缓挛急，除血痹；大枣、生姜相伍，更增健脾益气，养血生津调荣之功；桂枝芍药相配，调和营卫，温经通络的效力更强。若服药后微发其汗，则能从阳引阴，令营卫二气交合感应，互根互用，有扶益中风后气血亏虚之不足、调和脑卒中并发肩手综合征时营卫不和、气滞血瘀之偏盛等功用。同时现代药理研究发现桂枝汤枝汤的药效成分包括桂皮醛、桂皮醇、桂皮酸、芍药苷、芍药内酯苷、甘草酸等，对汗腺分泌、体温、免疫功能、胃肠蠕动及血压有双向调节作用，还具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗过敏、镇痛、降血糖、促进血液循环、保护心血管等作用[6-9]。

1 典型病例

刘某，女，57 岁。因“右侧肢体活动不利2 月伴右侧肩关节疼痛1 周”于2019 年4 月25 日入院，刻下症：右侧肢体乏力僵硬，右肩疼痛、动则痛甚、活动范围明显受限，右手腕关节及指间、掌指关节屈伸不利，右手指皮肤发凉肿胀，时有自汗，饮食睡眠及二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉浮。查体：神志清，语言流利，高级皮层功能正常；右侧肢体肌张力增高，右侧上肢肌力3 级，右侧下肢肌力 3 级，右侧腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。右侧上肢肩手综合征量表评分 7 分，视觉模拟量表评分 5 分，上肢运动功能量表评分 12 分，颅脑MRI 提示：左侧颞顶叶脑梗塞。西医诊断：脑梗死，Ⅰ期肩手综合征。中医诊断：中风病 营卫失和。治则：调和营卫、通经和营。方选用桂枝汤：桂枝12g 芍药12g生姜3 片 大枣3 枚。每日一剂，水煎服。服用1 周后症状消失，嘱其加强患肢功能训练。

按:脑卒中后肩手综合征多在卒中后 1～3 个月内发生，病因不明，可能与脑卒中后瘫痪侧肢体的血管缩舒功能障碍有关，表现为瘫痪侧肩、肘、腕关节挛缩疼痛而致活动受限，局部皮肤肿胀、发凉和疼痛。多由中风后气虚血瘀，血行失畅，脉道不利，气血难达四末而致。治疗上应以益气养血、通经和营为要。桂枝汤为“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”，方中桂枝芍药相配，调和营卫，温经通络；大枣、生姜相伍，更增健脾益气，养血生津调荣之功。若服药后微发其汗，则能从阳引阴，令营卫二气交合感应，互根互用，有扶益中风后气血亏虚之不足、调和脑卒中并发肩手综合征时营卫不和、气滞血瘀之偏盛等功用。在临床中导师也很注重患肢功能锻炼，在可承受范围内，尽量做主动运动或用健侧带动患侧做被动运动，如十指交叉手掌外翻、上举等，可促进肢体功能恢复。

2 结语

肩手综合征是脑卒中后常见的并发症，常引起上肢疼痛、活动受限及上肢功能障碍，形成上肢内收屈曲的痉挛模式，将严重影响患者的日常工作及生活能力，使患者的日常工作和生活质量下降，同时也会给患者带来一定的心理压力和经济负担。导师在脑卒中后肩手综合征早期的治疗过程中注重益气养血、通经和营，常以桂枝汤加减，临证之时不拘泥于古，因人、因时制宜，组方用药灵活，除了药物治疗之外，导师楚海波主任医师认为早期预防将患侧肢体良肢位摆放能明显减少脑卒中后肩手综合征的发病率，药物治疗配合早期正确的康复训练能提高脑卒中后肩手综合征的治愈率。因此导师楚海波主任医师在临床中尤为重视本病的预防、早期发现及治疗，常常能取得较好的疗效，而且现代药理研究也为桂枝汤的应用提供了科学的理论依据，同时也为经方新用和脑卒中后肩手综合征的治疗提供了新的思路[10]。