探讨剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的临床特点及治疗方法

张旭

（吴忠市人民医 院产科，宁夏 吴忠）

0 引言

子宫内膜异位症是较为常见的妇产科问题之一，其发病机理尚不清楚，但目前主要有以下主要学说：异位种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫与炎症学说等等。子宫内膜异位症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而出现周期性出血，导致组织的增生和囊肿、粘连形成，主要的临床表现为随经期的继发性、进行性加重的痛经、不孕等等[1]。近年来随着剖宫产术选择的逐渐增加，因剖宫产导致的子宫内膜异位在盆腔外，特别是腹壁的种植明显增加[2]。因此在临床工作中针对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的治疗越来越引起重视。本研究通过回顾性分析对该类疾病的临床特点及治疗方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

收集2017 年3 月至2019 年3 月于我院进行诊疗的剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症患者42 例，年龄22-41 岁，平均（34.48±3.26）岁，剖宫产次 1-2 次，病程6 个月-7 年，平均病程3.27±0.82 年。所有入选患者腹壁切口均有明显硬结，且硬结的大小随月经周期有明显的变化，此外硬结所在切口在月经期会出现明显的疼痛。超声检查显示在腹壁切口下方不均匀低回声结节，形态不规则，边界尚清，无明显包膜形成，CDFI 未见明显血流信号[3]。嘱患者术后定期进行相关的临床检验及影像学检查。

1.2 临床检查

所有研究对象均进行超声影像学检查，结果提示：手术瘢痕（切口）下方及其（或）周围可及低回声结节，形态不规则，边缘尚清晰，无明显包膜形成，CDFI 示结节周边及其内部未见明显血流信号。临床检验：所有研究对象均进行CA125 相关血清化验，结果显示，17例CA125 水平中度升高，余下25 例CA125 水平属正常值范围。

1.3 治疗方法

所有研究对象均采取腹壁病灶手术切除治疗并在术后服用药物治疗。手术时间定在月经干净后3-5 天，告知患者及其家属手术流程及可能发生风险并作详尽的解释及说明，在患者术前评估结果合格后，嘱患者准备行手术治疗，常规采用硬膜外的麻醉方式，在超声引导下对子宫内膜异位结节进行定位和测量。切开皮肤组织暴露结节，可见无包膜的紫色团块。切除病灶周边2-3cm 的组织，清洗伤口并进行逐层的缝合[4,5]。将切除的病理组织送至病理科检查。为预防或推迟术后疾病的复发，本研究组使用孕三烯酮及达那唑为主进行药物治疗，给予19 例患者孕三烯酮服用，按每周2次，每次25mg，6 个月为一个疗程使用；23 例给予达那唑药物治疗，按每日2-3 次，每次200mg，持续6 个月服用[6,7]。

2 结果

所有患者术后经良好的临床护理及药物治疗，手术切口均恢复良好，边缘对合良好，局部无水肿、发痒及感染等，瘢痕组织色、温正常、无波动，符合Ⅰ期伤口的标准。送检的病理结果显示：组织主要由单层上皮细胞（子宫内膜上皮及腺体）及结缔组织（内膜间质、纤维素）组成，其中含有含铁血黄素细胞，符合子宫内膜的组织学特征。

3 讨论

子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的地方。由于发病的隐匿且具有浸润性，常被认为是妇科疑难病之一[8]。子宫内膜异位症最常发生于盆腔，而盆腔外的子宫内膜异位以腹壁子宫内膜异位症最为常见，据报道其发生率约0.046%，而国外研究报道为0.03-0.45%[9]，这种类型的子宫内膜异位症不一定会伴有周期性的疼痛，但腹壁特别是切口位置会出现包块，并伴有随经期症状。对于腹壁的子宫内膜异位症诊断主要依照临床病史及症状在结合影像学检查做出诊断，若相关检查并不明确可进行穿刺送检以确诊疾病。在常规的子宫内膜异位症中主要以药物和手术治疗为主，根据疾病体现的不同临床症状结合患者个体特征应用不同的治疗方法[10]。而腹壁的子宫内膜异位症对药物治疗并不敏感或甚是无效，手术治疗成为其主要治疗手段。由于子宫内膜异位症对雌激素的依赖及自身生长的的浸润性特征使得治疗手段不是单一的手术切除，在术后为了避免复发常规给予口服避孕药、孕激素、米非司酮、孕三烯酮、达那唑GnRH-a 等药物，进行为期至少6 个月以上的治疗[11]，在本次的研究中主要在术后应用孕三烯酮及达那唑进行预防性治疗，并随访跟踪8-47 个月后发现无论临床表现或是影像学检查均未发现复发及新生病灶。剖宫产术所引起的子宫内膜异位症主要是由于手术过程中出现了子宫内膜组织滞留或污染切口、手术过程的不规范及未进行及时的腹腔切口清洗[12]。为降低由剖宫产术所致的腹壁子宫内膜异位症发病率首先应对剖宫产手术进行规范，在2015 年子宫内膜异位症的诊治指南[13]中已经明确强调了术前合理评估问题、对不同类型异位症的手术问题、手术技巧与并发症问题以及术后长期药物管理问题。这为剖宫产术提供了参考依据。此外，为降低腹壁子宫内膜异位症的发病率[14]①严格职守剖宫产的指针，降低剖宫产手术率；②规范剖宫产手术，无论术前的评估、术中的操作及术后的护理与药物治疗等均需严格遵照指南进行；③术后应适当延长母乳喂养的时间，至少达半年以上，这样卵巢的功能恢复也相应延长，降低了散在子宫内膜的种植；④从医务人员思想上提高对剖宫产及其并发症的重视，不应只追求手术的量，更应该形成对质的追求[15]。