重症急性胰腺炎并发假性囊肿的护理进展

赵倩，柰锞

(1.济宁医学院附属医院,山东 济宁；2.中国人民武装警察部队后勤学院，天津)

0 引言

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床上常见的急腹症, 总体死亡率高达17%左右[1], 胰腺假性囊肿为SAP 常见的早期、局部并发症，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围被完整非上皮性包膜包裹所致，多在急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）起病 4 周后形成[2]。近年来，SAP 的平均死亡率下降，平均病程缩短，这与疾病的风险护理评估及个体化、综合护理的提高有密切联系，提高了SAP 诊断治疗措施的有效性。

1 SAP 并发假性囊肿概述

SAP 引发的胰腺假性囊肿属于临床较为常见的并发症，急性胰腺炎发生后胰腺发生了实质坏死或者胰管发生破裂导致了胰液外溢，炎症发生渗出，坏死组织集聚在网膜囊内无法吸收，刺激了腹膜，引发了纤维组织增生最终形成了囊壁导致出现囊肿，由于没有上皮组织的覆盖囊壁衬托，因此临床称之为假性囊肿[3,4]。绝大多数胰腺假性囊肿位于胰周[5]，也可位于小网膜腔内、胃与结肠、胃与肝之间或横结肠系膜之间。囊肿可引起压迫症状，临床表现为发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍等，体格检查常可扪及肿块，并有压痛。假性囊肿可破裂，造成慢性胰源性腹水，腹水中淀粉酶和脂肪酶的含量均明显增高，且可破入胸腔，进入后腹膜、纵膈，甚至颈部。SAP 以营养支持、应用抗生素、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等内科治疗为主，40%-50%的胰腺假性囊肿可在6 周内自行吸收，超过6 周的胰腺假性囊肿有8%能自行消退[6]。因此大多数假性囊肿不需要任何治疗，约25%的假性囊肿有症状或继发感染时才需进行干预治疗[7]。干预的措施主要为经皮穿刺置管引流、经内镜置管引流或者外科手术治疗。因此，早期治疗与综合护理对减少SAP 并发假性囊肿患者病死率及预防囊肿破裂感染等严重并发症具有重要意义。

2 SAP 并发假性囊肿患者的基础护理

2.1 一般护理

2.1.1 休息、体位及呼吸道管理

绝对卧床休息、指导和协助患者取弯腰、屈膝侧卧位或半卧位，有助于缓解腹痛，也有利于膈肌下降，防止肺不张及利于炎症局限。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。呼吸道管理首先需要对患者的心肺功能进行评价，并对患者进行心电监护，保持呼吸道的畅通，并对呼吸道分泌物进行清理[8]。同时也需要对患者进行详细的症状、面色、呼吸、表情以及体温等观察，如有症状，及时对症处理。

2.1.2 禁食、禁饮

禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数患者需绝对禁食1-3 天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液需3000mL 以上，同时补充电解质。

2.1.3 胃肠减压

明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥不适及感染。

2.2 病情观察及对症处理

观察生命体征、意识、尿量的变化。观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录24 小时出入液量。观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化 。注意观察其他局部及全身并发症如急性呼吸窘 迫 综 合 征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性肾衰、弥散性血管内凝血（disseminated inravascularcoagulation,DIC）、急性肝衰竭、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。

对发热患者进行物理降温，并观察降温效果。高热的护理具体如下：①密切监测体温变化，发热时每1小时测体温1 次。体温大于39.0℃时，可遵医嘱予冰敷、醇浴，必要时可遵医嘱给予药物降温。②因发热机体水分丢失增加，护士应严格遵医嘱予补液治疗，避免水电解质酸碱平衡失衡。③做好皮肤护理，因退热过程中大量排汗，应及时予温水擦浴、更换衣物、床单，并保持室内通风。④做好口腔护理，每天口腔护理2-3 次，避免口腔感染[9]。

同时，注意观察引流装置连接是否牢固，防接头滑脱，确保引流通畅及引流的有效性，并做好严格的交接班，持续胃肠减压者要每天冲洗胃管，每次完成抽吸后及时关闭，避免病菌的机会感染[10]。

2.3 健康教育与康复指导

帮助患者及其家属了解本病的诱发因素危害性。对有胆道疾病史的患者，应积极治疗。指导患者及家属掌握饮食卫生知识，患者平时应养成规律进食习惯，避免胆道疾病、酗酒和暴饮暴食，因为胆道疾病、酗酒和暴饮暴食是急性胰腺炎的常见病因[11]。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。指导患者生活起居，加强适宜的锻炼，避免劳累及情绪激动，保持良好的心态，定期进行复查。

3 SAP 并发假性囊肿患者的护理重点

3.1 心理护理

患者会由于疼痛会出现严重的恐惧感，而出现的恐惧感会导致患者无法较好的依从治疗和护理，因此也会导致患者出现诸多的并发症。基于患者的心理恐惧，需要对患者实施及时有效的心里护理。在此过程中，护理人员可以告知患者的实际病情和治疗方法，让患者能够对自己的病情有基本的了解，同时可以为患者讲解在治疗和护理过程中如何配合治疗，保证患者能够在治疗和护理过程中能够有着较好的依从性[12]。

3.2 液体营养复苏，维持水、电解质平衡，防止低血容量性休克

近期研究表明，重症急性胰腺炎利用早期液体复苏治疗具有很好的效果,可早期实现患者液体相对平衡,改善患者的微循环,减少并发症,改善患者预后[13]。建立多条静脉通路，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量；禁食患者每天的液体入量常需达到3000mL以上；注意根据患者脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调；必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度；如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。由于SAP 患者并发胰腺假性囊肿常会出现低白蛋白血症，因此这就需要护理人员要具有前瞻性的护理思维，密切观察病患的各项指标的变化；早期施以营养支持，并尽早给予患者补充外源性人体白蛋白，以达到全程、科学、合理的实施液体、营养及电解质补充[14]。

营养支持在SAP 中的治疗作用已得到普遍肯定。SAP 患者在血流动力学和心脏功能稳定的情况下，应早期进行应用支持，初期的营养支持主要是肠外营养，但应尽早过渡到肠内营养模式。肠内营养患者若病情稳定，淀粉酶恢复正常，肠麻痹消除，早期经螺旋型鼻肠管行肠内高营养治疗，肠内营养不但能满足机体对营养的需求，还能维持肠道的完整性，避免长期肠外营养存在的导管感染与肝功能损害，长期禁食可使肠黏膜屏障功能减弱，发生肠道细菌和内毒素移位的风险[15]。肠内营养护理的重点在于空肠营养管及胃管的固定、保持肠内营养管道通畅、控制营养滴注的速度及浓度三个方面。肠内营养护理治疗重症胰腺炎患者的临床效果较为显著，可以有效改善患者的各项功能指标，减少患者的痛苦，加快患者的愈合[16]。

3.3 用药护理

SAP 治疗一般包括抑酶、抗炎、补液等治疗，且输液时间长，常规应建立两条输液通路。护士应向患者做好心理护理，告知匀速、长时间输液的重要性，以取得患者配合。对于老年患者及心功能差的患者，护士应严格控制输液速度，避免患者发生心衰。同时护理人员应遵医嘱用药，护理时注意观察药物疗效及不良反应。常用解痉镇痛药物有抗胆碱药，如阿托品。阿托品的主要不良反应有：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困难。镇痛时禁用吗啡，以防引起Oddi 括约肌痉挛而加重疼痛。疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合使用哌替啶、布桂嗪等药物镇痛治疗，必要时4-8 小时后重复使用，护理时需注意防止哌替啶反复使用导致的成瘾性。H2 受体阻断药物如西咪替丁,静脉给药时，偶有血压降低、呼吸心跳骤停，给药速度不宜过快。生长抑素类药物如奥曲肽是临床常用药物，能直接或间接地抑制胰腺分泌, 减轻胰腺水肿, 促进胰腺修复和机化[17]，因其在体内的半衰期短，常规要求护士严格遵医嘱用微量泵控制输液速度，且24 小时维持用药,方能保持有效的药物浓度[18]。抑制胰酶活性药物如抑肽酶及加贝酯,可产生抗体，有过敏可能，静点速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时换部位，药液应新鲜配制,对药物有过敏史及妊娠孕妇和儿童禁用。目前，SAP 患者的死亡原因80% 为感染，其中包括胰腺假性囊肿感染，因此，早期使用广谱抗生素可以降低患者的病死率[19]，且至少需要维持14 天。护理人员在静滴抗生素时要经常巡视,保证药物有效滴注,并注意其半衰期及组织内有效浓度,现配现用,并注意观察患者有无不良反应，及时对症处理。

由于SAP 合并胰腺假性囊肿病患用药较多，因此一定要根据医嘱进行准确、及时的用药。加之病患由于长期的禁食，其机体能量及营养物质消耗过大，体质较弱；因此，因输液时，一定要加强对输液速度的控制以及无菌操作，防止再度发生其他并发症。

4 总结

综上所述,对SAP 并发胰腺假性囊肿的患者应以综合护理为主。临床综合护理对降低患者死亡率、提高病患营养状况、增强患者机体免疫防御能力、促进患者病情恢复、提高病患满意度都具有极为重要的现实意义。