药学监护实践的执业理念

北京市执业药师注册中心编

1 满足一种社会需求

所有职业都必须满足独特的社会需求来证明自己高贵的地位和拥有的社会荣耀。这种需求就是执业理念的核心思想，也就是在实施药学监护过程中，执业者优化药物的使用，为社会减少药物相关的发病率和死亡率。执业者每次通过解决患者的需求，以满足社会的需求。只有做到以患者为中心的执业理念，才可以实现这一目标。这就意味着执业者的所有决定都要以患者利益为先，所做的所有事情都应对患者负责，而不是以自己个人兴趣或利益为先。当职业活动满足了某个独特的社会需求时就会得到回报。当执业者通过专业的知识和技能来为“客户”的问题进行服务时，就可以得到回报。以医疗专业人员为例，这种独特的需求是与健康相关的。尽管维护患者健康的任务是所有的医疗专业人员首先要想到的重要事情，医疗专业人员们也通常是通过预防、确认以及解决某一特定系列的健康相关问题来完成这一任务的。

满足独特的社会需求兼顾了专业人员所得的利益。例如，社会以税收来支持专业学生得到更广泛的教育。社会支持专业人员享有独有的权利去获得相对高的收入，授予他们高贵的社会身份，而且一般都接受执业者的自律与行业自治。但这些特权同时也意味着他们要承担相应的社会责任和职业责任。

2 履行药师的专业责任

传统上，我们认为应由医师来决定患者的用药，从而减少因药物使用不当而引起的发病率，护士甚至也承担起一些相关的责任，药师则很少参与。然而，职责的自然分割以及新型药品的不断发展和日趋复杂，产生了对药师职责的专业需求，只有公开、全面地更正以前的模式，才能找到一个专业人员承担药品应用和管理的责任。只有当这样的药师“就位”的时候，社会上药物相关问题引起的发病率和死亡率才能减少到最低程度，药物相关疾病的花费才会得到有效管理[1]。因此，我们强调药学监护理念的首要前提是药师承担起满足社会需求的责任，才能确保患者的用药做到恰当、有效、安全和方便。

药学监护规定了相应的职责，需要遵守执业规范才能实现。这些规范是不容商议的，每次提供服务时必须满足这些规范，这样才能实现该专业实践的预期价值。提供药学监护的执业者就是要承担实现这些目标的责任。药师在接受药物治疗的责任作为一种专业授权时，不能有任何附加条件。因此，药学监护的理念强调不管患者在哪里进行药物治疗，都需要一位执业者，确保患者服用适宜的药物、正确的剂量、合适的疗程并得到有效的监测。这是对这项职责最明确的阐述。当一个执业者接受了这样的执业理念，他就接受了社会中的这个职业角色。

3 建立以患者为中心的服务模式

为了能有效地满足社会的需求以及上述职责，药学监护的执业者必须做到以患者为中心的执业行为，即执业者的主要思考是以患者作为一个整体，再总体满足患者的健康需求以及特定的药物治疗需求。患者被认为是拥有自己权利、知识和经验的个体，这些都是执业者履行自己的职责时必需思考的。这种方式能够避免把患者看作是一个药物研究的载体，也能避免把患者看作是一个器官系统和药物反应的聚合体，而这种患者人格的物化是药学监护执业者不能接受的。这种方式需要执业者把患者作为监护计划的合作者以及最终的治疗决策者，因为患者是最终承担药物治疗结果的人。

以患者为中心的方式将患者所有药物相关的需求视为执业者的职责，并不仅仅是具体某类药物或者某种疾病状态相关的需求。患者对于药物治疗的所有担心和期望都是执业者的职责。执业者应做出所有必要的决定及行动以满足患者药物相关的需求。药学监护将会与家庭化医疗团队提供的服务轻松融合，因为所有成员的执业理念都是一致且互相补充的。这就更说明了理解和践行执业理念的重要性。

4 监护作为一种实践模式

术语“监护”有很多种解释。但是，当监护用在执业理念中时，它的意思是非常具体的，即表示执业者需要为患者完成三项工作。首先，执业者全面地了解患者的需求，然后动用所有可获得的资源来满足这些需求，最终，判定患者的需求是否得到满足，或者是否有一些不良的结果发生。然而，在执业理念的概念中，监护的概念总体来说是从两个不同又相互补充的关注点衍生而来的：①监护患者的技术层面；②照料或关心一个个体患者，由此对患者的健康表现出一种关切[2]。

很多人对上面的第一个关注点已经理解得很好了。第二个关注点体现了执业目的作为药学监护的另一重要方面。用有点老套的说法，两者的区别在于，第一个关注点体现了药学工作中的“科学性”，而第二个关注点更深层次体现了实践行为的“艺术性”。

在药学监护过程中，监护重点从产品转移到人，从药品转移到患者。值得强调的是，这并不削弱药学知识的重要性！事实上，应用药学知识让患者受益的责任，对全面理解和掌握药物治疗学基础提出了更高的要求。但的确关注的重心转向了这种技术知识的受益人（患者）身上。这种重心的变化在Cipolle的著作中己有清晰的阐述：“药物本身没有剂量，患者用药时，才有了剂量。”[3]因此，患者成为我们干预的中心焦点。这种焦点的转变需要承诺提供和接受药学监护的人们从认知和概念上发生转变，甚至需要在情感上投入。我们必须用辩证思维来审查传统界定专业学科的合法性和专业权威的虚假冒充问题，有意践行药学监护的执业者应做好准备，在正确的执业理念和社会文化背景下接受专业的基础训练。事实与价值观都必须进行严谨的评估，因为这些影响到的不仅是生物体或者器官系统，而是人。

实质上，药学监护的执业者很希望能够有机会参与发展一种科学的人文实践，使自己和患者都可以摆脱过度依赖于“使用技术”治疗疾病的办法。举个例子，Rollo May认为关切（caring)指的是“某事”处于一种紧要状态，关心(care)被认为是冷淡疏远的对立面，是生命的必需之源，也是“人性的源泉”[4]。对May和其他人文主义者而言，不能将关心与多愁善感混淆，因为后者只是情绪本身的一种反映，并没有体现出关心的对象是谁。关心本质上等同于同情。但是必须强调的是，按照人文主义传统，关心的概念传达的是一种设身处地的同理心而不仅仅是一种态度[4]。

在Rogers与Maslow的人文心理学中可以找到联系关切的本质——“特异性”。从一种有意义的角度来看，关心他人就是帮助其成长和“自我实现”。这是一个过程，是被关心的个体与其自身的疗愈之旅密切相连的一种关系。作为一个过程而言，自我实现涉及所有与疗愈相关的程序。因此，世俗地来看，整合了思想、身体和精神层面的“以客户为中心”的治疗理念，可以与神学的干预达到同样的效果。当这种关系能够促使两个甚至更多的人协同参与解决某一问题的时候，也就淡化了“关心者”与“被关心者”的差异[5]。

药学监护中的关切表现为帮助他人来照顾自己。这就需要一种关联体现出他人的参与感，也需要意识到个体疾病在治疗过程中的进程与控制的特别需求。如果执业者以“专家最懂”的家长式作风行事，则往往效果最差，甚至完全不被理会。任何一种有效且恰当的治疗联盟都需要倾听与关注患者的心声。对于需要经验性知识的情况，执业者有义务告知、教育，并尽力倾听患者的需求及选择。对话是有必要的，而不应是执业者的一家之言。举个例子，Mayerhoff就强调自我实现的重要性：如同帮助他人成长和自我实现一样，关心他人是一个过程，是一种与他人建立关系的方式，就像友谊的存在是建立在彼此信任、关系加深并有实质性的变化上，关心他人也会经历相同的发展过程[6]。

Gaylin的观点略有不同。他对关心他人的理解试图说明监护他人是由生理特性决定的，而且应该被看作是人类成长与发展的基本事实。他的理论将生物学与文化相结合，而且超出了人文主义理念的范畴，试图证明人类与生俱来的善良[7]。

或许关于“关心”与“关系”主题的最实质的论述在护理学中才能找到。事实上，这种文献记载富有智慧的论点并充满激情。Benner的工作尤为重要，并且直指问题的核心：监护是一个关系词，通常出现在治疗关系的情境中。如果说监护意味着什么的话，那么它的含义总是在特定的情境和关系中才体现出来。监护从根本上不可能完全依靠个人和自治。监护意味着其他人可以对你的时间、你的利益、 你的资源提出要求。这就意味着你不可能再像一个原子似的与人无关，脱离群体或者置身于关系之外[8]。

当然这就体现了监护关系的本质。她继续写道：监护阐述了旧有的控制模式，并形成一种在技术上自我理解如何应对反常、主导和压迫的文化情景。监护需要倾听，需要一种认知形式，这种认知不仅仅是出于好奇和剖析，也不仅仅是出于对事实的揭露。监护需要一种对于认知者和被认知者都真实的真相理论。监护体现并根生于社区或者社会关系之中。监护在工作中可以释放出成就感，让人们感觉值得付出且会使人得到改善，实现了方法与目标的统一[8]。此外，监护还告诉了我们什么是真正重要的，什么是带来压力的，什么只能算是应付，以及与人相关联的意义是什么，最终我们体会到什么才算是助人与被助[8]。

在我们看来，Benner为我们提供了有关监护概念的最清晰与最全面的解释，尤其是其涉及治疗关系时，因为我们需要在药学监护实践中使用这一元素。

护理理论派目前已开始关注一些重要的问题，包括：监护相关的含义、监护中的跨文化主题、监护和实践（理论与实践的关系）有关的价值观和信仰、监护的美学、监护经济学与政治、监护伦理学、监护的精神与宗教问题，以及对“监护专业”的教育需求。这些只是围绕着监护实践的问题中的一小部分[9]。药师必须在践行药学监护之前解决这些问题。

5 监护作为一种契约

Hepler和Strand认为药学监护“与患者利益直接相关，而且药师为其监护质量承担直接责任”[10]。也就是说，他们强调药学监护是“基于患者与药学监护者之间的契约，患者承诺绝对认可监护者的权威，监护者则承诺服务患者的能力和义务”。对于这一契约，药师还需要承担自己做出决策和干预措施的责任。

Hepler与Strand独到之处的关键点是“契约（covenant)”。他们以此重点强调了药师与患者之间的纽带。这是一种“巩固”治疗关系的纽带。这种契约被看作是活跃在关系中的双方对于角色与责任的共识。对所有相关人士而言，这个契约实质上是一个为了解决所有经历过和未经历过的问题而立的协议。

在药学监护的实践过程中，以及监护者和患者契约的互惠性上，我们都要相互认可、相互承担并相互考虑对方的确定责任。药学监护执业者需要评估患者的需求，利用所有资源以解决这些需求，并通过随访确认是否获得有效的干预。患者认同至少两件重要的事。首先，需要为执业者提供精确与完整的信息（数据），从而双方才可以做出有效的决策。同时，患者还需要在监护中主动参与。这就意味着患者同意设立目标，采取一致同意的行为，并提供有益于监护的信息。

Cooper坚信“一种契约关系考虑了护理学监护中道德与人之间的方方面面”[11]。她这样写道：对患者及其需求的反馈，对其实践参与带来益处的感激谢意以及对双方之间互惠互利的认可，都显示出护士进入契约关系的意愿[11]。

尽管契约这个概念确实有一定的吸引力，尤其是很适合犹太基督教对于承诺的理解，但同样也有一定的局限。例如，Bishop与Scudder就提出如下见解：契约是兼有包容性与排他性的一种协议。例如，在犹太基督教的传统中，盟约中的人团结在一起，却远离了契约外的人[12]。

他们还认为，（上述观点的）关键问题是契约在重视监护者责任的方面太过死板，却没有充分强调患者的参与。尽管我们认识到隐含在契约关系中的诚信是必需因素，且接受职业责任中的积极含义，以及最终的责任，我们还需要认识到对话的重要性，是对话构成契约关系的框架，或就此而言，我们还要认识到一种更具契约想法的东西。Cooper更好地表达了相关内容：与契约关系不同，对话关系没有假定双方有共同的目标。每个人展现在其他人面前都是当下这个个体。他们是在认可彼此合法权利的关系中互相回应对方的存在。Buber(1923)曾将这种关系描述为“我和你”，而非将人视为可被分类与利用的“我和它”的关系。“我和你”的关系是在对话过程中逐渐形成与发展的[11]。

契约与对话显然在药学监护中占有一席之地。一旦满足了对话的先决条件，执业者与患者就会建立开放的而非排他的契约关系。而且，这种关系必须明确体现患者的欲望、愿望和需求。这样一种同盟需要从患者的意向移到执业者的意向。然而，我们同样意识到，对话先决条件的本质是必须要构建“议程”并塑造出关系的本性。我们并不认为契约与对话关系一定是相互排斥的。相反，我们认为两者是治疗关系中的不同方面，是有效的药学监护的核心。

所以，起始并贯穿于对话形式的监护是药学监护理念与实践的根本。契约的道德伦理决定了恪守承诺与尊重他人。毋庸置疑，对于契约关系动态变化的近距离观察表明，实质上正是对话使这种关系成为可能，并尽力包容了所有的可能性。因此，这种关系并非简单的相互理解，而是如何做到相互理解。最重要的是，如何形成与维持这种关系的过程。对话过程会影响到患者的期待和欲望、治疗的方法和承诺。对话能够识别患者的需求，促进其健康，并为建立关系的意义与目的带来持续的反馈意见。对话加深了信任感、尊重、诚恳与真实性。对一些人来说，谈话可能是“廉价的”，但在一个可行的治疗关系中，不谈话会让你付出更高的代价。

5.1 监护体现出的价值观 药学监护实践内在具有的价值观，在实践的应用中，由执业理念得以表现出来。我们对其他人生命的干预，是以价值为中心的，或者说价值是我们认为值得的东西。正如Guttman所言：价值体现在干预过程中的所有方面，既能影响干预目标与宗旨的选择，还能为其提供依据[13]。

对药学监护执业者而言，以上观点极其重要。临床干预不仅是运用精确且足够的专业知识解决健康问题。在临床人员努力做出决定和判断并为所作抉择寻找证据的过程中，这正是临床干预的价值体现。能够有效解决患者日常相关问题的首要之举是将个人的价值观与实践过程中为他人提供监护的职业价值区别开来。这对刚刚工作的年轻执业者而言有难度，因为要想区别价值观之间的差异，就必须意识到自己的价值观。为了认识和理解这些价值观，通常有必要以批判性思维进行评估，通常称为价值观辨析。

价值观辨析是一个药学监护执业者成长的必经之路，因为可以帮助执业者有更大程度的自我认识。执业者通过自己的反省过程，深刻地认识自己的价值或付出的价值，如：理解他人的信仰与行为，包括其支持和反对的观点，并与其他人就此沟通；通过评估他人传授的价值观来选择自己的信念与行为，包括审视其他备选的价值观及由其带来的影响，最终决定属于自己的信念与行为；坚定地践行这些信念[13][14]。

个人价值观包括政治主张、宗教信仰、社会准则、个人偏好及个人经历带来的影响。执业者应该清楚地意识到这些个人价值观，这样当他们在实践过程中遇到价值观上的冲突时，才会清楚地认识到。当执业者把自己个人的价值观与专业价值观混为一谈，并把个人的价值观加诸于患者身上，问题就产生了。个人价值观必须与专业价值观划清界限，这是因为个人价值观是自私片面的，而专业价值观是公开宏观的，是执业团体赋予的。这就是个人生活理念（人生哲学）与专业执业理念的明确区别。

5.2 从价值观到伦理观 从价值观到伦理观的跨越实际上很小。价值观有助于我们形成是非对错这类的个人理念，从而影响实践过程中的决策与干预。伦理观是以个人对是非对错的观念判断为基础，理解我们行为动机和决策的一个体系[15]。此外，伦理观能帮我们解决类似问题：“这种情况下我该怎样做？”当我们在实践中与他人共同决策时，伦理观提供一个正规的思考过程，应用道德来规范我们的行为[15]。

在药学监护实践中体现道德伦理是很有意义的。事实上，我们也强调这样一个核心思想对于执业是必要的，而且与监护紧密相关。承担他人药物治疗结果的责任并不是一个复杂的承诺，而是一个需要对一系列道德行为不断反思与批判的严肃承诺。

Husted GL与Husted JH[16]共同提出以下决策原则，在互动交流中自然形成。尤其适用于医疗人员，帮助指导实践过程中的行为：每位患者有权要求依据自身特性进行个体化治疗；每位患者有权决定并依据自己的价值观，履行自己的生活计划；每位患者有权知晓完整的客观信息，且可以期待医疗人员为其有效接受该信息提供必要的情感支持；无论是自己独处还是与医疗人员共处，每位患者有权自己分配时间与精力；每位患者有权期待在医疗过程中尽可能获得益处，并期待避免没有必要的伤害；每位患者有权期待医疗人员遵守制定的协议[16]。

上述这些原则为制定确定的监护标准提供了伦理依据，有助于执业者在探索自身价值与伦理定位的过程中不断进步。你能毫无保留地准备接受这些原则吗？这些原则如何影响你对患者的专业义务、责任和职责呢？当你不能接受其中任何一个原则时，你会采取何种措施？在价值观/伦理探索的所有阶段，询问这些问题以及其他问题是很重要的。

原文摘编自《药学监护实践方法》（第三版）第3章《迈向药学监护实践的执业理念》