肌钙蛋白，胆红素，尿酸，血清肌酐与心肌梗死预后的关系

2020-12-25古丽斯曼喀迪尔李晓梅

世界最新医学信息文摘 2020年2期

关键词：肌钙蛋白血尿酸胆红素

古丽斯曼·喀迪尔，李晓梅

（1.新疆医科大学第一临床医学院，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第一附属医院冠心病一科，新疆乌鲁木齐 830054）

0 引言

心肌梗死是临床常见病，是指冠状动脉急性持续性缺血缺氧引起的心肌坏死，主要的临床表现包括胸骨后疼痛、烦躁不安、出汗、濒死感，少数患者无疼痛感。急性心肌梗死具有较高的危险性，可降低患者的预后，严重者可引起患者死亡。

1 肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白分为 3 种，分别为心肌肌钙蛋白 T、心肌肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 C，其中心肌钙蛋白 T 和心肌钙蛋白 I可用于急性心肌梗死的实验室诊断，但以心肌钙蛋白I最为敏感。由于心肌肌钙蛋白I的分子质量较小，心肌缺血导致心肌细胞膜通透性增加，使大量心肌肌钙蛋白I渗出到血液中，因此临床上可通过检测心肌肌钙蛋白I来对急性心肌梗死进行诊断[1]。心肌肌钙蛋白I（cTnI）属于心肌损伤的生化指标，敏感性和特异性均较高，能对严重急性心肌梗死患者的预后进行反映，因此在临床得到广泛的应用。

1.1 cTnI与急性心肌梗死的关系。cTnI属于一个肌钙蛋白复合物亚单元，能够和肌动蛋白有机结合并对肌动蛋白和肌浆球蛋白相互作用且抑制。心肌和骨骼肌中均存在着cTnI，但是由于基因编码、氨基酸排列顺序均不同，同时有31个额外的氨基酸残基存在于N末端，因此造成cTnI成为心肌特异性抗原，所具备的心肌特异性极具优越，因此在正常背景下，周围环境中并不存在cTnI。

1.2 cTnI和CK-MB在急性心肌梗死检测中的敏感性和CK-MB相比。cTnI具有较小的相对分子质量，心肌细胞在心肌受损的情况下更易弥散释放cTnI，因此其诊断价值十分广泛，即只要参考值的上限略高，就能将极为小量的心肌坏死检测出来。通常情况下，cTnI升高在参考值20倍以上，和CK、CK-MB相比，肌钙蛋白具有显著的增高倍数。

2 胆红素

TBIL 是人体内铁卟啉类化合物分解代谢的产物。研究发现，血清胆红素水平对心血管疾病有一定的影响；

20 世纪 90 年代初期，著名学者 Schwertner 等首先发现总血清胆红素浓度与冠状动脉粥样硬化呈显著负相关，并且提出低血清胆红素是心血管疾病的一个危险因素。国内有关报道亦显示，TBIL水平下降 50%，罹患冠心病的危险增加 47%，TBIL 水平升高是冠心病的独立保护因素。

有研究报道，当冠状动脉发生急性病变时，体内各种胆红素浓度较前有所升高；其可能的机制有：①机体缺氧状态下，体内的血红蛋白、肌红蛋白等分解增加，胆红素生成增多。②应激状态导致 HO-1 的表达上调，胆红素生成增多。1999 年 Sharma等在猪心肌缺血模型中发现，当猪心发生急性缺血时，血管周围心肌细胞 HO-1 信使 RNA（HO-1mRNAs）表达立即增强，诱导胆红素生成而改善心肌缺血，当加入HO-1 抑制剂后，胆红素生成减少，缺血面积增加。Okuhara 等报道 AMI 患者血清胆红素水平较非 AMI 者升高，血清 HO-1 蛋白水平亦升高，与胆红素水平呈正相关；随着病情的稳定，血清胆红素水平逐渐下降。血清胆红素水平的升高可能是此时机内的一种自我防御机制。

遗传研究表明UGT1A1、SLCO1B1和G6PD是控制血清胆红素水平的重要基因，三个基因对胆红素的影响是独立的。其中UGT1A1基因对血清胆红素水平比其他2个基因具更显著影响。UGT1A1基因已被证明与心血管疾病有关[3]。

3 尿酸

尿酸是通过黄嘌呤氧化酶作用下嘌呤新陈代谢的最终产物。增加的尿酸盐产物可能是来自高脂饮食、生物合成、组织核酸的破碎。纯糖饮食会增加尿酸和甘油三酯。增加的脂类代谢会导致甘油三酯的增加，从而导致尿酸产生的增加。因此，尿酸和冠心病的关系似乎间接通过甘油三酯的新陈代谢联系在了一起。高尿酸血症与关心冠心病的关系可以追溯到1951 年 Gertler首次提出尿酸与冠状动脉粥样硬化性疾病相关，大量的流行病学和临床研究结果证实尿酸是冠心病死亡的独立危险因素：芝加哥心脏研究、美国第一次全国健康与营养调查（NHANES研究和 MONICA 研究，校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后发现，无论性别，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高59.5 umol/L（1mg/dl），死亡危险性男性增加 48%，女性增加 126%；血尿酸＞357 umol/L（6 mg/dl）是冠心病的独立危险因素。

对于已确诊冠心病患者，Bickel 等对 1017 例血管造影术证实的冠心病患者的尿酸急传统的危险因子进行检查并随访，发现血尿酸＞7.5 mg/dl（433umol/L）人群的死亡率是血尿酸＜5 mg/dl（303 umol/L）人群的5倍，多因素分析证实血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。因此，尿酸水平是影响冠心病患者病死率的独立预测因素。另外，4 项大规模前瞻性临床研究：MRFIT 研究、PIUMA 研究、Rotterdam 队列研究和美国 worksite 研究，均显示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素，血尿酸升高86 umol/L 预测心血管事件的能力高于总胆固醇升高 1.078 mmol/L 和血压升高21.3 mm Hg。几个大型研究发现了尿酸与冠心病之间的关系可以利用利尿剂解释，早期对超过 7000 名男性的 Honolulu 心脏研究显示在除外了利尿剂的应用后尿酸和冠心病没有关系。Coronary Drug Project 研究了 2789个在30-64 岁之间诊断心梗的男人发现冠心病的风险与噻嗪类利尿剂有关。总的来说，血尿酸是否可作为心血管事件的独立危险因素，以及血尿酸对心血管事件的影响是否有性别差异，值得进一步探讨。

4 血清肌酐

血清肌酐的增高对急性心肌梗死（AMI）与急性冠状动脉（冠脉）综合征的预后有不良的影响，这被国外近期的几个临床研究结果所证实[2]。高血清肌酐与急性心肌梗死存在一定的相关性。

高血清肌酐是影响AMI患者治疗效果与预后的危险因素。影响急性心肌梗死患者预后的影响因素众多，而肾功能状态对急性心肌梗死患者的影响是直接的，也是危险的。在Cox回归分析中，本实验共筛选了包括年龄、性别、血清肌酐等近十个临床因素，将P＜0.01的因素引人Cox回归模型，结果显示：高肌酐水平是急性心肌梗死的独立高危因素。随着人口老龄化及治疗手段的更新，存在肾功能异常的急性心肌梗死（AMI）患者越来越多，本研究结果为临床评估患者的近期预后提供了参考，也为入院时对患者进行危险分层提供了依据。总之，血清肌酐增高对急性心肌梗死（AMI）患者住院病死率和1年病死率，都明显增高，是独立危险因，因此在临床实践中，我们要高度重视对这部分患者应采取相应的措施，及时救治。