消毒供应中心对硬式内镜器械集中式处置管理的研究进展

刘肖

(百色市人民医院 消毒供应中心，广西 百色)

0 引言

《医院消毒供应中心管理规范》等 6 项卫生行业标准2009 年由卫生部颁布实施[1]，其中，明确规定消毒供应中心(CSSD) 应采取集中管理的方式。近年来，针对以往分散式管理存在的各种问题，将硬式内镜手术器械纳入CSSD 标准化管理流程，实施集中式管理模式，已逐渐成为硬式内镜器械处置的发展趋势。

1 硬式内镜及其器械的特点

1.1 硬式内镜的特点

硬式内镜是一种集机械、电子、光学技术于一体的先进设备。主要有脑室内窥镜、鼻内窥镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜、关节镜、椎间盘镜、宫腔镜、泌尿镜等。这些内窥镜是昂贵的，由不同的材料复杂构成。其中，镜头是内窥镜摄像系统的重要组成部分，它的结构非常精细、复杂，价格昂贵。它是一种棱镜光学系统，由玻璃柱组成，易断裂，是最易损坏的部件[2]。

1.2 硬式内镜器械的特点

内镜器械结构复杂，形状特殊，管腔窄，管腔小。手术产生的组织碎片、血块和污垢，很容易隐藏在器械的间隙、关节、管腔内，以及无法拆卸和清洗的器械中。如果不及时清洗，时间越长，有机污垢就越干燥、粘结，必然增加清洗的难度，影响清洗质量，给灭菌带来困难，甚至导致灭菌失败[3]。

2 硬式内镜及其器械分散处置管理的缺点

2.1 分散式管理方法，内镜及其器械的清洗消毒工作由手术室护士完成，经过长时间的手术台连续操作，洗手护士的体力消耗很大，离开手术台后，不得不清洗手术器械，手术室护士的工作强度大大增加。大多数人都表现出过度劳累和厌烦的感觉，这可能会压缩内镜器械的清洗时间，或者缩短酶浸泡的时间，或为省力省时而不将器械拆卸到最低限度。器械刷洗程度不够，不能进行超声波清洗，大大降低了清洗质量[4]。有研究表明，在内镜器械(硬式内镜严禁)清洗过程中，省掉超声清洗步骤后，超声清洗合格率小于20%，说明超声清洗可以有效地清洗内镜器械中的腔内壁、齿线、关节等盲区，从而保证清洗质量[5,6]。

2.2 在分散管理模式下，由于没有专门人员负责内镜器械维护和保养，经常发生零件丢失、严重损坏等情况，导致手术时间延迟[7]。同时手术室护士的清洁设备配备不足，延长了手术的等待时间[8]。器械的保存时间长，增加了器械的回收和库存的难度，加上没有完善的登记制度，仪器丢失严重，且互相责任推卸，护理人员满意度低[9]。

2.3 采用分散管理的方法，将硬式内镜器械浸泡在碱性戊二醛中需要较长的灭菌时间，这很大程度地影响器械的周转，大大降低了器械的使用效率。同时，由于某些细菌对戊二醛的不同程度的耐药，灭菌失败的可能性很高，对硬式内镜器械的安全性会产生负面影响。此外，戊二醛还含有对人体有害的物质，如果使用后不彻底清洗，将对人体健康产生影响。因此，该清洗消毒方法有一定的局限性[10,11]。

3 硬式内镜及其器械集中处置管理的问题及原因和对策[12]

3.1 集中管理存在问题及原因

(1)器械不是固定的包装，由于手术室随意增减内镜器械的搭配数量，CSSD 人员对内镜器械不熟悉；(2) 没有发现器械零件损坏，因为手术室人员没有进行损坏器械的特殊交班，CSSD 人员很难发现损坏的器械；(3)清洗消毒方法不正确，因为没有进行标准的操作培训；(4)包装时器械数量短差，原因是科间、科内人员之间交接不清；(5) 由于人员操作不规范，缩短了器械的使用寿命；(6)在包装中混合放置需要高温、低温灭菌的不同类别器械，因为没有充分掌握相关器械相应的灭菌方式，影响灭菌效果。

3.2 对策

主要内容如下：(1)及时完善制度责任流程。针对CSSD 在交接、清洗、包装、灭菌等方面存在的问题，对CSSD 原有的管理体制、岗位职责和运作流程进行了更新、修改和完善。根据行业规范、标准，结合科室的实际情况，对流程管理方法进行改进，使之系统化、流程化[13]。优化岗位管理可以提高CSSD 护士对内镜器械处理的准确性和临床医生对其工作的满意度[14]。(2)专项培训与考核。定期举办《内镜清洗消毒技术规范》的讲座及交流，让护士掌握硬式内镜清洗、消毒、器械分类、装卸、清洁、保养等操作规程及质量标准。要求内镜供应方培训人员、外科医生、手术室内镜专业管理人员对CSSD 做专门培训，对硬式内镜的名称、性能、手术使用、器械拆卸和安装、器械清洗消毒及注意事项、灭菌参数和方式等内容进行逐一解释，并在现场实物演练，CSSD 人员必须全员通过考核[15]。(3)建立硬式内镜专业管理小组。共同制定手术室人员与CSSD 人员之间的硬式内镜交接流程、交接制度，明确责任，严格执行，如出现问题，应由专门管理小组及时讨论解决[16]。(4)在CSSD 各岗位设置硬式内镜处理人员，由接受硬式内镜培训并经考核合格的人员承担。使CSSD 在技术和人力上得到保障，满足对硬式内镜的集中处理。(5)加强精细化管理。在整个过程中监控器械的清洗和消毒，不仅可以提高管理的质量，而且可以避免内镜器械清洗不当的负面现象[17]。护士长随机检查硬内镜器械的清洗、消毒和灭菌质量，并将其纳入CSSD 人员的绩效评估。

4 硬式内镜及其器械集中处置管理的实施[18]

4.1 严格规范进行回收交接

在回收内镜器械时，应注意器械数量是否一致，镜面、螺钉、垫圈和密封圈是否丢失或损坏；检查器械的功能状况是否良好；光学目镜的清晰度和有无损坏裂痕；器械和附件螺丝、垫圈、密封圈是否完整，有无丢失或损坏；操作钳是否处于良好状态；导光束表面有无缺陷和裂纹。

4.2 进行正确的器械分类

根据内镜器械的污染程度、精度程度、材料、结构、器械拆卸等特点，对器械进行正确的分类。使用清洗标识牌利于包装时器械组装。

4.3 器械及附件的清洗

①洗手护士在手术过程中随时用盐水纱布清洗和擦拭器械上的血液，防止血块凝固在器械上，这是很难清洗的。手术后器械表面喷洒专用保湿剂；②回收到CSSD 后，用流动水初步冲洗器械表面的血液，粘液等污染物，管腔器械用高压水枪冲净管腔，器械可拆卸部分必须拆开至最小单位；③器械拆卸后进行流动水冲洗，细小附件放在密纹清洗筐中防止丢失，应用清洗剂进行器械及附件的洗涤，器械的轴节部、弯曲部、管腔内等用软毛刷彻底刷洗，避免残留组织物及血块；④可超声清洗的器械放入超声波清洗器进行超声清洗3～5min，器械污染严重可适当延长清洗时间，不宜超过10min；⑤超声波清洗后取出漂洗，流动水冲洗器械及附件，用高压水枪冲洗管腔器械的管腔至水流通畅、喷射的水柱成直线无分叉为标准；⑥最后用纯化水彻底冲洗器械及附件，去除残留多酶液和疏松污垢；⑦手术后，首先清洗镜体表面和镜面，镜体选用柔软、低纤维棉布，镜面选用擦镜纸擦拭，拆卸和清洁导光接头，用细软刷轻轻刷镜片边缘。为防止超声冲击对镜片柱状晶体的损伤，禁止用普通低频超声波清洗机[19]；⑧小部件及导线先用软布擦拭，再用75%的酒精纱布擦拭消毒[20]。

4.4 器械的干燥

选择合适的干燥设备进行干燥处理，并根据器械材料选择合适的干燥温度，以保证干燥效果。光学目镜、导光束、连接线用擦拭法干燥，管腔器械用压力气枪彻底干燥。

4.5 器械的包装

根据灭菌方法和使用要求，选择合适的包装材料进行包装操作，包括检查、保养、装配、包装、封包、注明标识等。包装前目测检查或借助带光源放大镜检查，清洗后的仪器表面光洁无污垢、无锈、无血迹，接头灵活，管腔内外清洁、干净，管腔通畅。选择合适的装载篮筐或器械盒装载，防止在操作、运输、交接过程中内镜器械及附件发生损坏或丢失。根据要求进行包装和密封，标记，选择合适的灭菌方法进行灭菌，灭菌参数符合规范的要求。

4.6 器械的灭菌[3]

根据内镜器械的特点，可将耐高温金属器械装在容器内进行高压蒸汽灭菌，但不耐高压灭菌，如电凝针、摄像头、光缆线、单双极电刀导线、等离子刀等，可用环氧乙烷气体灭菌。硬式内镜采用自动清洗灭菌器灭菌，使用前用生理盐水清洗。电子反射镜采用高压消毒。研究表明[21,22]，过氧化氢等离子体低温灭菌器在内镜灭菌中得到了广泛的应用，与戊二醛和环氧乙烷相比，硬式内镜灭菌的首选方法是应用过氧化氢等离子体低温灭菌器灭菌，其具有确切的灭菌效果，而且环保、安全可靠、快速高效，灭菌可以在较短的时间内完成，这可以大大提高设备的周转率和使用率[23]。

4.7 无菌物品储存和发放

按照无菌物品的储存标准进行储存和分配，保证灭菌物品的无菌状态。在放行前仔细检查包装的完整性和灭菌标记的完整性，并且发放记录具有可追溯性。以追溯系统管理机制为依托，以数字化信息记录为基础，有效地实现腔镜器械消毒管理的可追溯性目标，并根据管理要求查询清洗、灭菌和使用的各环节信息[24]。

5 硬式内镜及其器械集中处置管理的优点

5.1 集中式管理方法，由于CSSD 设有清洗槽、全自动超声波清洗机、干燥箱、预真空压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、过氧化氢低温等离子灭菌器和高压水枪、成套硬式内镜清洗专用设备等，完整的清洗消毒灭菌设施，为硬式内镜清洗消毒提供物质保障[25]。每个环节都有标准的处理流程和管理规范，专业培训人员根据工作标准和流程进行工作和质量监督，充分保证器械的清洗、保养和灭菌效果[26]。集中处理后器械的清洗不合格率、灭菌失败率均较集中处理前低[27]。合格率和损坏率得到显著改善，符合器械质量管理要求和院感控制要求。

5.2 CSSD 人员专门从事器械清洗和消毒工作，工作强度分散，器械经过专业清洗、消毒、干燥后送至清洁包装区，然后由专人对每件器械进行细致的检查和维护。当发现手术器械不干净、关节运动不灵活或损坏时，及时清除和更换，确保手术器械的安全使用。研究表明[3]，手术室清洗组内镜器械阳性检出率(杰力试纸检测) 比消毒供应中心清洗组高8.1%。专人管理模式能够降低器械包差错率，提高临床手术医师对手术器械性能满意度，提高手术质量[28]。

5.3 CSSD 护士经过专业培训后，掌握了正确的清洗技能流程和专业的清洗消毒技术。应根据物品材料、器械结构和物品污染的风险度进行分类清洗。使术后器械的清洗质量走上专业化道路，保证了术后器械的清洗质量，又利于手术器械的管理和维护。提高手术室和CSSD 护士的专业素质，使手术室护士能够更专注于接台手术的准备，加快手术台的周转，提高工作效率，把精力全神贯注地投入到日常手术配合之中[29]，进一步做好围术期护理，提高手术质量，充分体现了以病人为中心的现代护理模式。

6 结语

医院CSSD 集中管理硬内镜器械，器械周转率提高，提高工作效率[30]，充分发挥CSSD 设备的最大潜力，进一步提高医院的经济效益，同时也降低了手术室护士一定程度上的工作压力。采用集中处置管理，能够对硬式内窥镜器械进行规范性的清洗、保养、消毒和灭菌，不仅能让器械功能保持良好的状态，减少院内感染的发生，还能使器械的使用寿命得以延长，降低医疗成本，有效提高器械的临床使用效果。