凝血功能障碍患者行CRRT 时抗凝治疗的病例分析

2020-12-25刘月娥张坦王志强

世界最新医学信息文摘 2020年57期

关键词：抗凝剂肝素肌酐

刘月娥，张坦，王志强

（遵化市人民医院临床药学室，河北遵化 064200）

1 病史摘要

患者，男性，27岁，主因：全身不适、恶心15小时，意识不清7小时入院。入急诊科后已出现呼吸、心跳停止，经胸外心脏按压后恢复房颤律。为进一步治疗，于2017-12-30，转入ICU。

既往史：既往体健。查体及辅助检查：

体征：T：37℃，R：15次/分，P：108次/分，BP：130/80 mmHg（去甲肾上腺素泵入）。营养状态差，被动卧位，部分查体不能合作。全身多处针刺部位可见新鲜淤血点及淤斑，右侧球结膜可见小片状出血。

检查：血气分析：pH：6.9，PCO2：12.4 mmHg，PO2：651.4 mmHg，Na+：137.6 mmol/L，K+：5.26 mmol/L。血常规：WBC：2.47×109/L，NE：50.2%，Hb：15 g/L，HCT：0.05，PLT：40×109/L。凝血四项：PT：28.1s，APTT：55.9s，FgB：1.10g/L，TT：14.5 s。

诊断：①呼吸、心跳骤停，心肺复苏术后；②多脏器功能衰竭，呼吸、循环、凝血功能；③全血细胞减少营养不良性贫血；④代谢性酸中毒

治疗过程：患者入科时，处于昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，有微弱自主呼吸，心音低钝。给予ICU重症监护，预防应激性溃疡，营养心肌及脑细胞、补充血细胞及凝血因子等治疗。入科第3日，患者神志清楚，全身多处针刺部位可见陈旧淤血点及淤斑，未见新鲜出血点，全身水肿较前加重，尿量较少，呋塞米200 mg持续泵入利尿治疗，肌酐：172 umol/L，尿素：18.5 mmol/L。入科第5日，呋塞米用到400 mg，布美它尼1 mgq8hiv，血气分析：Na+160 mmol/L，BE-5.0 mmol/L。肌酐：608.0 mol/L，尿素：74.93 mol/L。血小板计数：44×109/L，APTT44 s。

入科第7日，患者神志较前清楚，可完成部分性指令性动作，肌酐：784.0 mol/L，尿素：94 mol/L。血小板计数：67×109/L，APTT54.7 s。血气分析：Na+171.5 mmol/L，BE-7.4 mmol/L，考虑肾功能极差，已经导致高钠血症及代谢性酸中毒，今日行CRRT治疗，模式CVVHDF，药师建议使用肝素全身抗凝，提前备好鱼精蛋白，药师建议被采纳。入科第9日，患者全身水肿明显减轻，肌酐：207.0 mol/L，尿素：21.34 mol/L，停用血滤。

2 病例分析与讨论

2.1 连续肾脏替代治疗的必要性。患者急性肾衰竭，全身水肿明显，血气分析：Na+171.5 mmol/L，BE-7.4 mmol/L，代酸仍然重，钠离子水平高，考虑与患者肾功能差有关，肌酐：784.0 mol/L，尿素：74.93 mol/L，且呋塞米用到400 mg，布美它尼1mgq8hiv，未见好转，只能行CRRT治疗。CRRT是近年来危重医学治疗中重要的进展之一，常用于治疗肾衰竭、非肾衰竭的危重患者[1]。

2.2 患者在CRRT过程中抗凝与患者凝血功能异常存在治疗矛盾。患者入科时，全身多处针刺部位可见新鲜淤血点及淤斑，右侧球结膜可见小片状出血，

PLT 40×109/L。凝血四项回报：PT 28.1 s，APTT 74.7 s，FgB 1.10 g/L，经多次补充血浆、冷沉淀、血小板后，PLT 67×109/L、APTT 54.7 s，仍然存在高危出血风险，使用抗凝剂时，发生出血并发症的几率很高。

2.3 抗凝剂的选择

（1）选用抗凝剂的原则：即抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小，药物检测简便易行，副反应小，使用过量有相应的拮抗药[2-3]。

（2）全身抗凝：普通肝素，分子量在5-30 ku，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素全身抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险（HIT），且ATⅢ缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素抗凝果确切、容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠，因此临床应用较多。低分子肝素抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa，具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血性小等优点。但缺点是半衰期长，鱼精蛋白不能充分中和，需要监测Ⅹa因子，监测手段较复杂且对出血的预测并不可靠，费用较高，同普通肝素一样可以引起血小板减少。

（3）局部抗凝：对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60 s或24 h内曾发生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。普通肝素局部抗凝理论上可以减少出血风险。但是目前仅有少数关于体外肝素化抗凝法的报道，而且鱼精蛋白的精确用量较难控制。尚缺乏有力的证据证明体外肝素化抗凝法可以减少出血风险，还需要更多的研究来证实其有效性和安全性，同时其监测过程有待简化[4-5]。

2.4 血滤过程中药师进行全程用药监护。该患者在肝素全身抗凝过程中，动态监测血小板数量、APTT及皮肤黏膜出血情况。每6 h测一次APTT，并依据APTT进行肝素用量的调整，保证APTT维持正常值的1-1.4倍，每天查血小板计数一次，行CRRT两天后，全身水肿明显减轻，肌酐由784.0 mol/L降至207.0 mol/L，尿素由74.93 mol/L降至21.34 mol/L，血小板由67×109/L升高到102×109/L，治疗效果明确，无出血、血小板下降等不良反应的发生。综合患者目前的病情、出血的风险、患者经济条件，药师建议停用血滤，利尿剂维持治疗。